华法林用药监护模式的建立与临床实践(中国药房).doc

华法林药学监护模式的建立与临床实践 黄立峰* 俞 敏 宋洪涛 南京军区福州总医院药学科，福建 福州 350025 摘要 目的：探索建立华法林药学监护工作模式，以指导临床药师参与华法林抗凝治疗管理的临床实践。方法：借鉴国内外先进管理经验，结合医院自身特点，从制定治疗指南、工作制度、标准操作规程等方面着手建立华法林药学监护的工作模式。选择12例本院心胸外科心脏瓣膜置换术后患者，比较有无华法林药学监护的抗凝疗效。结果：经实践检验，建立的华法林药学监护模式切实可行，并受到医护人员及患者的好评；药学监护患者组的抗凝达标情况（总达标率为48.6%）明显优于对照组（29.4%）。结论：华法林用药监护模式的建立和临床实践，规范了华法林的临床治疗、提高了抗凝疗效、增强了患者安全合理用药意识。 关键词 华法林；抗凝治疗；药学监护 — 2/13 11/13 2 4/11 10/11 4/11 4/11 — 7/11 3 — 4/15 — 4/15 — 15/15 4 — 11/11 — 8/11 — 8/11 5 — 12/14 4/14 — 8/14 12/14 6 — 5/9 — — 5/9 3/9 干 预 组 1 7/16 7/16 3/16 — 5/16 16/16 2 11/12 12/12 — — 11/12 9/12 3 4/45 4/45 5/45 — 2/45 44/45 4 7/14 7/14 — — — 13/14 5 8/56 8/56 — — — 40/56 6 — — — 7/11 — 8/11 药学监护对华法林抗凝疗效的影响 对两组患者在抗凝治疗中所有的凝血指标（PT-INR）测定值进行统计分析显示：干预组患者的PT-INR值总达标率为48.6%（目标值为1.7～2.3）大大高于对照组的总达标率（29.4%）。干预组的PT-INR值总体近似正态分布，以1.6～1.8范围内分布最多（图1）；而对照组70.6%的PT-INR值分布在1.6以下，提示对照组患者大都处于抗凝不足的状态。在两组患者中，均未发现华法林并发症的发生。另外，由药师干预的华法林抗凝治疗组在出院时INR值达标比例为50%，大大高于对照组（33.3%）。由此可见，采取由药师参与的华法林药学监护模式可以较好地提高患者的抗凝达标情况。 图2 干预组与对照组的PT-INR值分布情况 药学监护问题分析 （1）用药依从性 由于华法林剂量个体差异大，且患者可能需经多次剂量调整后才能达到稳定剂量，所以对患者的用药依从性要求比较高。有患者经多次剂量调整，其PT-INR值仍反复波动。调查发现该患者对用药调整方案不理解，没有很好地遵照方案服药。经药师个别教育和监督服药后，该患者的抗凝治疗很快达标。 （2）药物不良反应 在监护中有两例患者出现皮肤过敏反应，考虑到华法林引起过敏反应的情况较少见，药师根据患者病情建议医师先停掉除华法林之外的其他药物，过敏现象随之消失，均未影响到华法林的治疗。 （3）特殊情况处理 一患者服用华法林期间月经来临，药师考虑华法林抗凝治疗可能会延长其经期和增加出血量，遂给予减少1/4剂量，待患者月经过完，恢复原有剂量。 （4）用药教育 药师在用药教育前对患者进行华法林用药知识的评估，发现患者及其家属安全合理用药意识普遍比较薄弱；药师采用生动、通俗、易懂的语言将华法林的药理作用、食物及药物的相互作用、不良反应、监测方法、注意事项等内容传达给患者。经教育后患者的安全合理用药意识和自我管理能力都得到明显提高，为其出院后自我管理华法林治疗打下基础。 结论 用药监护模式的建立和临床实践，规范了华法林的临床治疗、提高了疗效、增强患者安全合理用药意识。 讨论 从本院的情况分析，临床上华法林抗凝治疗中存在的问题有：一是抗凝治疗不规范。对华法林的抗凝治疗国内尚无明确统一的治疗指南，医院没有明确的规章制度规范医生的治疗，华法林抗凝治疗的监测、剂量调整及随访较为随意，这种情况不仅延长了抗凝达标时间，而且易引起不良反应的发生，很难保证华法林治疗的安全有效；二是为规避出血风险，医生往往选择把PT-INR控制在目标值以下，增加了患者抗凝不足的危害；三是医院为加强病房周转，患者往往未达标就出院。由于患者自我管理能力差，在院外可能需更长的时间才能实现抗凝达标，使得华法林的抗凝疗效得不到发挥；四是随访制度的不健全以及患者的用药依从性的普遍偏低。部分患者因身处偏僻地区以及家境的问题，出院后无法做到完全按医生要求监测PT-INR值，加上其本身对华法林监测的重要性认识不足，擅自延长监测间隔，从而增加了出血和血栓等不良反应的发生几率。通过初步的实践，我们发现华法林药学监护模式能较好地解决以上存在的问题。目前新型的口服抗凝