循证药学在1例恙虫病合并肺炎患者治疗中的应用.docVIP

循证药学在1例恙虫病合并肺炎患者治疗中的应用唐云峡广西中医学院附属瑞康医院摘要：循证药学是指临床药师通过系统地收集文献，评价药物研究的证据(文献)，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法与过程。本文主要谈谈循证药学在1例恙虫病合并肺炎患者治疗中的应用 关键词：循证药学 恙虫病 双肺炎 恙虫病（tsutsugamushi disease）又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性传染病，临床上以发热、焦痂（或溃疡）、淋巴结肿大、皮疹及肝脾肿大为特征。常见并发症有支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、脑炎等[1]。早在距今1600年前，我国晋代医学家葛洪已经发现本病，称之为沙虱热。本病多为散发，流行多发生于夏秋季，见于5～11月，以6～7月为高峰。 1 循证药学 循证药学是20世纪90年代医药学领域的重大进展。作为循证医学在药学领域的延伸，循证药学意为以证据为基础的药学，即“遵循证据的药学”，是指临床药师搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。循证药学是贯穿药学研究和实践的决策方法之一，已在药学领域的诸多方面发挥着指导作用。循证药学要求临床药师广泛地搜集大量文献，运用正确的评价手段，筛选最有效的应用文献来指导临床实践[2]。在临床实践中，临床药师面对大量医疗资讯，正确地搜集和利用有效的文献，判断文献中可能存在的偏倚，掌握和使用正确的文献评价方法就是循证药学最关键的内容。循证药学的本质在于遵循证据，其核心内容和基本思想是寻找证据、分析证据并运用证据，从而作出科学合理的用药决策。目前，我国循证药学的发展还处于起步阶段，因而将循证药学的思想和方法引入临床药学实践是一项非常有意义的工作。 下面，就循证药学观点，谈谈循证药学在恙虫病治疗药学监护中的应用。 2 临床资料 患者于1周前因不慎受凉后出现发热，最高体温达39℃，无恶寒、寒战，时有咳嗽、咳痰，痰色白质粘。曾到当地医院诊断治疗，具体诊治不详，治疗后无明显好转而转到我院急诊科就诊，入院查体：体温 36.6℃，心率 90 次/分，呼吸 22 次/分，血压60/40mmHg，满面通红，神清，反应稍迟钝，咽不红，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音；ALT 129 U/L，AST 133 U/L，LDH 588 U/L,BUN 16.45 mmol/L,Cr 264 umol/L；WBC 18.26×109/L，N% 75.9%，行胸片示两肺炎。入院诊断为双肺炎。感染性休克？于2009年8月20日开始给予注射用亚胺培南西司他汀钠1.0g，ivd，q6h，抗感染治疗。治疗4天，患者仍满脸通红，高热，头痛，且偶尔说胡话。8月20日查房发现患者外阴可见一溃疡，绿豆大小，无明显出血及渗液，考虑到患者家住农村，不排除恙虫病，可行裴达氏协诊。患者血压低，血压在升压药维持下波动在64-140/40-80mmHg。 3 临床问题 就上述情况临床医生向临床药师提出以下问题：①亚胺培南西司他汀钠已给药四天患者仍高热，症状改善不明显，而患者给予亚胺培南西司他丁钠后偶尔说胡话，是否是亚胺培南西司他丁钠不良反应引起。患者肝肾功能轻微损害，现需调整抗生素用药应如何调整？②现还未明确诊断为恙虫病，是否应调整抗生素？③患者血压低，不稳定，需升压药维持，应如何更好的选择升压药？ 应用循证医学及循证药学时，一个能有效利用现有文献资料有助临床决策的问题应包含四部分内容：患者或问题（population)、干预措施（intervention)、对照干预措施（comparison）及结局指标（outcome），即PICO原则[3]。为此，我们按照PICO原则将最初的临床问题转化为如下形式：P：患者患有双肺炎，疑有恙虫病，血压低。I：给予注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染，使用升压药维持血压。C：注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染效果欠佳，需调整抗生素，选择升压药给药方案是血压平稳。O：有效控制感染，患者血压平稳。 4 文献检索及药物合理应用 4.1 双肺炎抗生素调整 经文献检索，亚胺培南是新型β内酰胺碳青霉稀类抗生素，为硫霉素的脒基衍生物，与等量肾去氢酞酶抑制剂西司他丁合用可阻断本品肾脏的代谢和增加泌尿道中原形药物浓度，并可消除单用时可能产生的肾毒性，能为人体很好耐受。静滴用药与其它β内酰胺类一样可致中枢神经系统的副作用。在一项多中心国际研究中，3470例患者静注亚胺培南西司他汀1～4g/d后，出现神经系统紊乱包括眩晕（0.2%），头痛（0.3%）和精神错乱（0.2）。亚胺培南西司他汀引起神经系统反应确切机制不十分