心脏液体反应性参数及其应用进展.pdfVIP

20·综述· 心脏液体反应性参数及其应用进展 何怀武。刘大为(北京协和医院加强医疗科，北京100730) 中图分类号：R441．9文献标识码：A 文章编号：1008—1070(2009)02-0020—04 在危重症患者的循环支持中，容量判断非常重要。 标和方法，包括静态前负荷指标：中心静脉压(CVP)、 临床上面对急性循环衰竭或组织灌注不足时，多怀疑 容量不足，扩容常是第一选择。扩容治疗后如果能观 和持续右室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量 察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示 扩容治疗有效，液体反应性好。临床研究中液体反应 肺相互作用的动态前负荷指标：收缩压变异(SPV)、脉 性好常指通过扩容治疗后，心排血量(CO)或每搏量 (SV)较前增加≥12％～15％。 荷试验、被动抬腿试验(PLRT)等。 1静态前负荷指标 由Frank．Starling机制，只有在左右心室均处于心 功能曲线上升支时，增加心脏前负荷，才能显著提高心 是对心脏前负荷的实际反映，包括压力负荷与容 排血量，即液体反应性好；而只有某一心室处于心功能 积负荷。监测静态前负荷来判断容量状态，是目前指 曲线平台支时，增加心脏前负荷，则难以进一步增加心 导扩容治疗最为常用的方法。一直以来的观点认为前 排血量，即液体反应性差，且可带来肺水肿等容量过负 负荷低，液体反应性就好；反之则差。但近来多个临床 荷的危害…。因此液体反应性好是扩容治疗的基本 研究表明静态前负荷数值并不能准确地评价和预测液 前提。对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液 体反应性。 体耐受性差时，盲目的扩容治疗可能增加肺水肿的风 映右心压力负荷和血管内容量，其实际临床价值存在 险。Michard等人回顾并荟萃分析多个扩容治疗的临 床监测研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足 争议。临床研究显示，扩容治疗有反应组与无反应组 中的初始CVP无明显差异，其不能有效预测液体反应 [CI2．5—3．5L／(min·n12)，SBP90mmHg，HR 100—130次／分，尿量20—30m．L／h等]，而l临床怀疑 6％羟乙基淀 容量不足时，给予扩容治疗，其中液体反应性好的仅为 150次扩容治疗(20分钟内输入500ml 40％～72％【2]。近来ARDS液体管理策略的研究亦显 J。 示，与非限制性液体管理组相比，限制性液体管理组氧 容有效(CI增加≥15％)的阳性预测值仅为47％【4 合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，且ICU住院 但亦有学者认为，基于Guyton提出的体循环平衡模 时间明显缩短¨1。 型，CVP作为静脉回流下游的压力，是CO的决定性因 人们一直在寻找简单可靠并且敏感快捷的指标或 素，可作为液体复苏的目标。Magder等人研究心脏术 方法来准确地评价和预测液体反应性，减少扩容治疗 的盲目性，提高扩容治疗的有效性。临床上常用的指 4其他检查方法 参考文献： BalthazarEJ．Acute of withclinical 腹腔动脉或肠系膜动脉造影可用于诊断SAP的 [1] panereatitia：assessmentseverity CT a