胃切除后消化道重建的演变与进展.pdfVIP

胃切除后消化道重建的演变与 i进展 赫叶再元张勤扬琼 标准的胃癌根治性手术应包括胃切除、淋巴结清 69．1l％～97．12％，远期效果大不如I式【“。 扫、腹腔游离肿瘤细胞杀灭和消化道重建4个部分。胃 关于碱性肠液反流的机制，可能是由于幽门与幽门 肠道生理功能复杂，根治手术必然会改变原有的解剖通 窦切除术后胃泌素分泌大为减少，幽门窦括约肌功能丧 路，影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收。除感染、出 失致碱性肠液逆反流入残胃或食管内；其它因素包括食 血等一般性并发症外，还有消化道瘘、排空障碍、反流、 管下端括约肌长度缩短、压力降低，残胃和食管排空能 倾倒综合征、胆胰疾患和远期的营养不良与代谢紊乱等 力减低等均可加重残胃食管的反流现象。对此，后人在 特殊并发症。随着基础研究和手术器械不断发展，胃癌 原有术式的基础上进行改良，衍生了多种变式，如1922 术后并发症的发生率正在减少。为达到更全面的手术效 果，当今的消化道重建已从强调解剖延续性转到重视功 能保全和患者的生活质量研究上来。本文主要阐述胃癌 根治术创建以来各种消化道重建手术的演变历史，以及 它们在未来胃癌手术中的应用趋势。 综合征的并发症：在胃大部切除术后出现残胃排空障 1 胃切除后消化道重建的传统术式 碍，主诉上腹胀，恶心且餐后加剧，临床无病理证据，测 1881年维也纳Billroth为一名43岁的女患者成功压显示Roux肠袢运动紊乱形成功能性梗阻区。其原因 实施了胃窦癌切除毕I式吻合术，1885年毕II式手术始于正常小肠有固定的慢波收缩节律且相互偶联成链， 节律最高点位于十二指肠，向远端逐级减弱，Roux肠袢 尝试成功。12年后Schlatter与Brigham相继对全胃切除 的胃癌患者实行了食管空肠端侧吻合和食管十二指肠 切断后以自身较低的固有频率缓慢蠕动，同时来自十二 端端吻合术，由此开始了外科学者们在消化道重建领域 指肠的高频节律通过空肠吻合口向Roux肠袢逆传，从 一个多世纪的探索历程。 将残胃或食管直接与十二指肠吻合是最早一类保 留十二指肠连续性的术式，对消化道生理改变不大，对 患者打击也较小，曾被认为是一种理想的再建方式。但 术，动物试验证明其能快速恢复肠道肌电活动，避免 病胃的可切除容量极为有限，患者术后常遗留严重的反 流性胃炎、食管炎及倾倒综合征，临床应用也因此受到 肠是其明显的缺点15-61。 II式手术通过 限制。相对而言，食管空肠吻合与Billroth 2胃切除后的消化道代胃手术 上提空肠能有效减少吻合口张力，操作简单，在无需过 多游离十二指肠的情况下，即可避免吻合口瘘的发生。 缺点是消化道解剖改变较大，相应的并发症也增多，由 断端后对折之，然后将两平行肠管全长纵形切开互相吻 此引起的胆胰、十二指肠液反流症状依然严重，据报道， 合形成肠袋，顶端与食管吻合。因观察到此术式空肠顶 Billroth II式重建后的残胃和吻合口炎发生率高达 空肠袋时，留下靠近顶点5cm的小肠不作切开吻合，以 作者单位：310014杭州，浙江省人民医院胃肠外科(叶再 元、杨琼)；浙江省中医院外科(张勤) 通讯作者：叶再元．E—mail：zaiyuanye@163．corn术后患者仍可出现排空时间延长，脂肪及氮排出较术前 5 万方数据 增多，而采用空肠Roux—ell—Y型双口侧侧吻合术可收 长度，总共30cm左右的肠管可有效防止胆汁反流性胃 到满意效果。1963年日本大内开始使用P袢空肠代胃， 他将Roux-en-Y远段空肠制成P型袢与食管吻合，术炎；(3)食物经十二指肠通道，有利于恢复消化道神经一 后x线检查发现食物可在P袢内循环，未见反流，1h排内分泌功能，使得消化液、胃肠肽激素同步分泌，增加蛋 空为56％，可见P袢空肠代胃有较好的储存搅拌食物白质、铁、钙等的吸收；(4)简化