第二十八章 血栓性疾病的药物治疗.ppt

第二十八章 血栓性疾病的药物治疗 第一节 概述 血栓性疾病：指血栓形成（thrombosis）或血栓栓塞（thromboembolism）所引起的疾病。 血栓形成：血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。 按组成：血小板血栓 红细胞血栓 纤维蛋白血栓 混合性血栓 按形成部分：静脉血栓形成 动脉血栓形成 毛细血管血栓形成（DIC） 血栓栓塞：血栓在形成部位脱落，脱落的栓子随血流移动，在某些血管造成部分或全部堵塞，引起相应器官或系统血液循环障碍。 静脉血栓脱落：引起淤血、水肿、肺梗死等病理现象。 动脉血栓脱落：引起缺血、缺氧以及心脑肾脾等重要脏器栓塞或梗死。 一、血栓性疾病的常见病因 （1）血管内皮损伤 通过凝血机制促进血栓形成 感染、损伤、免疫或自身性病变等因素均可造成血管内皮损伤 （2）抗凝活性降低。AT-Ⅲ↓，蛋白C、蛋白S缺乏症可引起血凝活性↓。 （3）纤溶活性低下 纤溶酶原结构或功能异常、纤溶酶原激活物释放障碍/纤溶酶活性剂抑制物过多→肌体对纤溶蛋白清除能力↓。 （4）血流异常。局部血液淤滞，缓慢启动凝血过程。 第二节 抗凝药 一、间接注意抗凝药（硫酸化糖胺聚糖） 普通肝素 Heparin 肝素类 低相对分子质量肝素 LMWHS AT-Ⅲ 依赖性凝血酶抑制药 类肝素 Heparinoids：硫酸乙酰肝素 制药 硫酸皮肤素 HCⅡ依赖性凝血酶间接抑制药 硫酸软骨素 （一）肝素和低相对分子质量肝素 〔作用〕 1.凝血酶抑制剂 凝血酶是一种多功能蛋白质（除凝血作用外，凝血酶对血小板、内皮细胞、平滑肌细胞、白细胞、心脏和神经元均具有重要的生物学作用。） 在止血和血栓形成中起枢纽性作用： ①它是凝血瀑布中最终的关键酶。 ②能激活血小板和内皮细胞，引起血小板聚集。 ③正反馈：凝血酶一旦有少量生成便可通过正反馈作用加速凝血酶原转变为凝血酶，使凝血过程由渐进过程转变为急进过程。 （＋） 凝血酶原 凝血酶 凝血酶抑制剂发挥强大的抗栓作用的原因： ①抑制纤维蛋白原变为纤维蛋白 ②抑制凝血酶对血小板的激活 ③抑制正反馈 机制：间接作用的凝血酶抑制剂，其作用依赖AT-Ⅲ。 涉及凝血过程的多个环节： ①与AT-Ⅲ结合，形成肝素－AT-Ⅲ复合物，抑制凝血因子Ⅱ的活性 ②抑制FXa对凝血酶原的激活 ③通过抑制凝血酶活性，阻止纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白 ④干扰凝血酶对Ⅷ和Ⅴ等因子的激活作用 ⑤阻止血小板聚集，减少PF3因子及5-HT的释放 ⑥降血脂作用：活化及释放脂蛋白酯酶，使LDL水解 2.抗血栓作用 机制：①抑制FⅡa生成，降低FⅡa活性 ②激活纤溶系统，加速血栓溶解 ③保护血管内皮，促进内皮细胞释放内源性肝素样物质 ④增强血细胞表面负电荷，阻止血细胞聚集 ⑤降低血脂和纤维蛋白原，改善血液流变学，降低血液高凝状态 低分子肝素 LMWH 对AT-Ⅲ作用弱，但仍保留抗Xa的活性 LMWH特点： （1）抗栓活性强，而抗凝活性较弱，抗Xa/抗Ⅱa，活性比↑。 （2）在体内不易被清除，t1/2长于Heparin，约为110～200min，可每天给药一次 （3）分子量小，可制备口服制剂 （4）小剂量皮下注射有较好的生物利用度（SC，90%） （5） 安全，一般不需实验室监测 [肝素与低分子肝素适应症] 预防术后血栓栓塞 治疗血栓形成与栓塞疾病 周围血管疾病 心血管术后的体外循环 DIC 治疗心绞痛、风湿病、急性虹膜炎、冻疮 [不良反应] 出血（大出血时可iv鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素，PL↓发生率5－6％。与免疫反应有关，形成PF4-肝素-lgG复合物） 过敏（偶见） 一过性脱发 自发行流产、早产和性功能异常，骨质疏松（长期使用） 注意：有出血倾向伴凝血延迟的各种疾病、严重肝病、严重高血压及孕妇慎用。 [用法与用量] 先用负荷量→再用维持剂量→治疗中血液学监测→调整剂量 使APTT延长1.5-2.5倍（相当于0.3-0.4u肝素/ml血浆），剂量范围较大（9000-70000单位），标准化剂量难以确定。 LMWH的剂量以抗Xa活性表示，称为AXa单位。 预