《嘉仁圣泰中医会馆》健康信息108问快速诊断表.doc

《嘉仁圣泰中医会馆》健康信息108问/快速诊断表 1、请认真确认表格里面的内容，将您“具有的现象”：保留，“没有的现象”：删除掉（保留、删除的准确与否，将会影响诊断的准确率）。 2、我们会根据您回传的内容，参照中医辩证“八大纲领”的“阴阳、表里、寒热、虚实”，判断您亚健康或病症的根源所在，同时为您推荐效果最佳的产品和精确的服用量，使您快速可靠的获得康复、靓丽。 有关技术、产品的介绍详见： 姓名 性别 年龄 身高 体重 职业 住址 邮编 电话 QQ E-mail 舌苔： 01.舌苔薄白：是 （苔薄白：在整个舌头上有均匀的薄薄的一层白色舌苔） 02.舌苔白厚：是 03.舌苔黄厚：是 04.舌苔微黄：是 舌头颜色、舌体状态： 05.舌 红：是 06.舌 淡白：是 07.舌红无苔：是 08.舌头紫暗：是 09.舌下根部血管紫黑程度：青紫或紫黑小疱：是 青紫且粗胀：是 10.舌绛少苔：是 （较红舌更深的红色） 或有裂痕：是 （裂痕指的是：在舌头的中间有一条明显可见的裂痕） 11.舌头两侧牙齿的痕迹：是 （舌头两侧牙齿的痕迹指的是：舌头的两侧，明显可见有牙齿的痕迹）。 12.舌体偏瘦：是 饮食状态： 13.食用生冷凉的食物：喜欢吃：是 14.食用生冷凉的食物容易出现腹泻：是 （如：海鲜、啤酒、冷饮等） 15.喜欢吃甜食：是 16.喜欢吃肉：喜欢吃 17.格外喜欢吃酸：是 18.格外喜欢吃辣椒：是 19.打嗝频繁：是 胃肠状态： 20.饭前规律的腹痛：是 21.刚一吃饭就胃痛：是 22.无规律的阵发性的腹痛：是 23.反酸水：是 24.腹胀、无食欲、厌食：是 25.饥不欲食（感觉饥饿但不想进食或进食少）：是 26.消谷善饥（食多饿快，反见形体消瘦）：是 大、小便状态： 27.大便经常干硬：是 28.大便经常稀粘：是 29.大便头硬，后面的稀粘：是 30.大便中带有球球状态：是 31.大便时干时稀：是 32.小便混浊：是 33.小便色黄：是 34.排尿时尿道疼痛，伴灼热急迫：是 35.小便余沥不尽：是 36.睡眠中不自主排尿：是 出汗现象 37.是否容易出汗： 白天出汗，活动尤甚：是 夜间出汗，醒则汗止：是头汗：是 半身汗：是 手足心出汗：是 38.（男性）阴囊潮湿：是 39.脚气：是 肢体冷热、酸痛，手脚温度， 40.在秋冬季手脚凉：是 41.在秋冬季手脚温度适中：是 42.腰部和双膝寒凉：是 43.大多数时间手脚灼热：是 （天气较凉的时候，喜欢把脚放在被子外面） 44.手脚皮肤干、裂现象：是 45.后背酸痛现象：是46.肩部或双手酸麻胀痛：是 47.颈椎酸痛：是 48.腰部酸痛：是 49.股骨头病变：是 50.下肢浮肿：是 51.膝关节酸胀痛：是 52.阴雨寒冷天气关节酸痛加重：是 53.跟骨刺：是 失眠、多梦现象 54.失眠，难以入睡：是 55.困倦，容易入睡，多梦现象：是 耳、鼻、喉、口腔、眼状态 56.耳鸣：是 57.鼻炎：是 58.咽炎：是 59.常伴有牙龈肿胀：是 60.“晨起”口干苦：是 61.口臭：是 62.口甜而粘腻：是 62.口中出现咸味：是 64.口中泛酸：是 65.口中乏味：是 66.常有黄色眼眵：是 结石病 67.胆囊炎：是 68.结石病存在： 胆结石：是 肝内胆管结石：是 肾结石：是 膀胱结石：是 尿道结石：是 或： 结石？ 妇科、月经方面： 69.痛经：是 经前痛，经后减轻：是 经后小腹冷痛，兼腰背酸痛：是： 注：痛经是指在月经前7天左右以及月经到来的过程中所出现的下腹部疼痛，叫痛经。 行经前后常伴有以下的现象： 抑郁寡欢：是 易怒、易烦躁：是 心情烦躁：是 头痛头晕：是 乳房胀痛：是 肚子痛：是 腰胀：是 腰腿酸痛：是 小腹寒凉：是 70.经血带有血块：是 71.月经总是：提前 天？ 推迟 天？ 72.经血的量：多？少？ 73.盆腔、附件状况存在： 盆腔炎：是 盆腔积液：是 卵巢囊肿、：是 附件炎：是 74.子宫状况存在：子宫肌瘤：是 宫颈糜烂：是 75.阴道干涩：是 面部、身上的皮肤： 76.黄褐斑、妊娠斑：是 77.脸色淡黄无华：是 78.皮肤瘙痒：是 79.皮肤干燥脱屑：是 80.皮肤湿疹：是 81.牛 皮 癣：是 82.皮肤如鱼鳞，称肌肤甲错：是 粉刺、痤疮、静脉血管病 83.痤疮粉刺酒渣鼻：是 84.痔 疮：是 85.静脉曲张：是 血压、血糖状况 84.眩晕症：是————————根据舌苔等确定：虚症//实症。 注：眩晕症是否伴有： 血压低：是 血糖低：是 贫 血：是 脑供血不足：是 高血压：是 颈椎病：是 或不确定：是 87.血压：治疗前数值：低压： / 高压： 治疗中数值：低压： / 高压：