百日咳流行病学个案调查表.doc

百日咳流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1病人姓名： 1. 2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名： 1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县 1.8现家庭住址： 省 县 乡 村 1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征 2.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2痉挛性咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 3.实验室资料 3.1病人咽拭子采集 （1） 是 （2） 否 口 3.2采集日期： 年 月 日 3.3病人血标本采集 （1） 是 （2） 否 口 3.4标本百日咳杆菌培养 （1） 阳性 （2） 阴性 口 3.5双份血清抗体 （1） 4倍以上增长 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况） 4.1当地有无同样病例发生（1）有 （2）无 口 4.2与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式为（1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 4.7最后一次接种时间： 年 月 日 4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所 （5）其他： 口 4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口 4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 4.13隔离结束时间： 年 月 日 4.14患者密切接触者的人数 人 4.15根据密切接触者的情况，填下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果 5.小结：