出血热个案.docVIP

流行性出血热个案调查表 县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：__ （如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别：1男，2女 □ 3. 年龄：_ 岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：__ _；联系电话：_ 7．家庭住址： 二、发病情况 1. 发病日期：__ ___年____月__ __日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：__ ___年____月___ __日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_ 4. 住院医院：_ ___________ 5. 住院号： □□□□□□ 6. 住院日期：__ _年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：___ _年 _月______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断： □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 9、临床诊断日期：___ __年__ __月__ __日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是， 0否 □ 2. 乏力： 1有， 0无 □ 3. 发热： 1有， 0无 □ 4. 头痛： 1有， 0无 □ 5. 腰痛： 1有， 0无 □ 6. 眼眶痛：1有， 0无 □ 7. 脸红： 1有， 0无 □ 8. 颈红： 1有， 0无 □ 9. 胸红： 1有， 0无