甲型肝炎病例个案调查表.doc

甲型肝炎病例个案调查表 （其他经粪口传播的病毒性肝炎） 病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1姓名：______________ 1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期：_______年_______月________日 □□□□□□□□ （如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□ 1.4性别： （1）男 （2）女 ； 1..5职业： □□ （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他____ 1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学及以上 （6）文盲 （7）不详 1.7现居住地或工作学习单位： ________镇（街道）_______村（社区）________________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：_____________ 1.9病人属于 （1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （5）港澳台 （6）外籍 1.10病例分类 （1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例 □ 1.11发病日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.12初诊日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.16确诊单位：_______________________ 1.17入院日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.18住院单位：_______________________ 1.19出院日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.20甲肝疫苗接种史： （1）有 （2）无 （3）不详 □ 1.21甲肝疫苗接种时间：第1针______年______月 □□□□□□ 第2针______年______月 □□□□□□ 2.主要临床表现 2.1食欲减退 （1）有 （2）无 □ 2.2恶心 （1）有 （2）无 □ 2.3厌油腹胀 （1）有 （2）无 □ 2.4溏便 （1）有 （2）无 □ 2.5乏力 （1）有 （2）无 □ 2.6茶尿 （1）有 （2）无 □ 2.7肝区疼痛 （1）有 （2）无 □ 2.8发 热 （1）有 （2）无 □ 如发热则最高体温：_______℃ □□ 2.9肝肿大 （1）有 （2）无 □ 2.10脾肿大 （1）有 （2）无 □ 2.11巩膜黄染 （1）有 （2）无 □ 2.12蜘蛛痣 （1）有 （2）无 □ 2.13肝掌 （1）有 （2）无 □ 2.14其他症状体症：___________________________________________________________ 3.流行病学调查 3.1既往肝炎史