职业健康检查机构申请表.docVIP

甘 肃 省 职业健康检查机构申请表 申请单位名称： (公章) 填 表 日 期： 年 月 日 甘肃省卫生厅 填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请职业健康检查的医疗卫生机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）： （1）医疗执业许可证（复印件）； （2）职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）； （3）职业健康检查相关的仪器、设备清单； （4）其他有关资料(详细列出)。 5、本申请表一式三份。 表一、基本情况表 申请单位名称 申请单位地址 联系电话 传真 法定代表人 职务 部门负责人 邮 政 编 码 电子邮件 申请检查项目 （在相应栏目后打√） 1、生产性粉尘类 2、毒物类 3、物理因素类 4、放射类 申请体检时限（在相应栏目后打√） 1、上岗前 2、在岗期间 3、离岗时 4、应急体检 5、离岗后医学随访 所 附 资 料 清 单 1、法人资格证明材料（复印件） 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）； 4、职业健康检查相关的仪器、设备清单； 5、质量保证管理制度； 6、执业地点、场所平面布置图； 7、既往职业康健查工作工作记录； 8、其他有关资料 申请理由： 申请单位法定代表人（签字） 申请单位（公章） 年 月 日 表二、职业健康检查相关的技术人员情况表 姓名 出生年月 技术职称 发证机关 发证日期 从事专业 工作年限 表三、职业健康检查相关的仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 用途 状态 运转情况 表四、拟申请开展职业健康检查项目 序号 职业病危害因素名称※ 体检项目 主要设备 备注 ※：根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）所列职业病危害因素，结合申请单位情况选择确定拟申请开展的职业健康检查项目。