医务精细化管理规则.doc

第一部分 医务管理规则 一、“三基”理论与技能培训考核 ▲培训考核依据 1、中医医院管理年活动检查评估细则江苏省中医医院管理评价细则中医类别执业医师本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）岗位1）医疗急救理论知识（含心电图）。包括医疗急救基础理论和医疗急救专业知识。急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。2）医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、儿基础生命支持、呼吸机的使用操作、成人气管插管等项目。医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。由管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医向卫生申报，医负责联络和催促执业登记。申请开展技术提交以下有关材料：1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。审议、制定管理方案标准及检查评估办法。、召开全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 基 本规 则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷 （2）有两处以上明显涂改 重度缺陷 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 重度缺陷 （5）病历眉栏填写不完整 1 （6）表格病历填写有漏项 2 （7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 病案首页 （8）缺科主任或主（副主）任医师签名 2 （9）缺主治医师或住院医师签名 2 （10）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 1 （11）入院诊断未填写或填写有缺陷 2 （12）出院主要诊断选择错误 5 （13）药物过敏栏空白或填写错误 2 住院病历/入院记录 病 史 （14）主诉与现病史不能紧密结合 5 （15）现病史无鉴别诊断资料 5 （16）疾病发展变化过程描述不清 5 （17）缺重要的阴性症状记录 2 （18）既往史中缺与主要诊断相关内容 2 体格检查 （19）遗漏主要阳性体征 5 （20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （21）需写专科情况的病历缺专科情况 2 （22）专科情况记录有缺陷 2 诊 断 （23）诊断不确切、依据不充分 重度缺陷 （24）主次排列颠倒 2 （25）其它主要疾病误诊、漏诊 5 病 程 记 录 与 护 理 文 件 （26）首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。 10 （27）未按规定时期书写病程记录 1 （28）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签 重度缺陷 （29）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签 重度缺陷 （30）医学院校附属医院无教学查房记录 2 （31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 5 （32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （33）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （34）缺会诊记录单或会诊不及时 2 （35）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 项 目 缺 陷 内 容 扣分标准 病 程 记 录 与 护 理 文 件 （36）缺更改重要医嘱的理由的记录 3 （37）缺重