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特种设备安装改造维修申请书.doc
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位:
设备种类:
施工类别:
告知日期:
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 合同编号 合同签订日期 主要施工项目 设 备 数 工程计划施工日期 开工 工程总预算(万元) 土建 竣工 设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 设备情况 序 号 设备类别 设备级别 设备品种(型式) 设备名称 设备型号(参数) 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 设备类别 设备级别 设备品种(型式) 设备名称 设备型号(参数) 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 设备类别 设备级别 设备品种(型式) 设备名称 设备型号(参数) 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别(方法) 级别(项目)
在此,我申明:所告知的内容真实;在施工过程中,严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人: 日期:
施工现场负责人: 日期:
现场技术负责人: 日期:
备 注
安全监察机构意见
接受告知书人员: 日期:
意见:
意见通知书编号: 发出意见书日期:
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