感染性休克的循环功能支持.ppt

感染性休克的循环功能支持 北京协和医院加强医疗科 杜 斌 循环功能支持治疗—目的 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合 液体复苏治疗 纠正低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 – 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液 — 血容量丢失超过30% 白蛋白 — 治疗晚期 液体复苏治疗 晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿） 胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙 液体复苏治疗 临床病例 血管活性药物 目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 – 18 mmHg MAP 60 mmHg 血管活性药物 争论1：如何维持肾脏血流？ Is dopamine the right answer? 血管活性药物—肾脏保护 多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、随机、双盲研究 自身对照(n = 23) 入选标准 Ccr 30 ml/min Cr 3.4 mg/dl UO 0.5 ml/kg/hr 血管活性药物—肾脏保护 分组（各5 hr) 多巴胺 200 ?g/min 多巴酚丁胺 175 ?g/min 安慰剂 5% GS 结果 pH，电解质，Cr和PAWP无差异 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 多巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用 血管活性药物—肾脏保护 多巴胺 vs 肾上腺素 动物试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr） Dopa 2 ?g/kg/min Epi 40 ?g/min Epi + Dopa 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 肾上腺素组 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺＋肾上腺素组 肾血流和Ccr无明显增加 血管活性药物—肾脏保护 Question In critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of ARF mortality or the need for hemodialysis? 血管活性药物—肾脏保护 Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 5 μg/kg/min) for the prevention or treatment of ARF in humans reporting outcome data for mortality, need for dialysis, or development or worsening of ARF 血管活性药物—肾脏保护 Main results 58 studies identified 1 of the primary outcomes reported in 24 studies 17 RCTs (854 pts) included in the analysis 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study pts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of low-dose dopamine (2 ?g/kg/min) or placebo primary endpoint peak SCr during the infusion 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物 争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong choice? 血管活性药物—去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心