镇痛镇静课件.ppt

危重患者镇痛镇静的必要性 对未来命运的忧虑 重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因 重症患者处于强烈的应激环境中 … 焦虑、烦躁的后果 应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增 加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗不配合 增加患者自残发生率,意外拔管 加剧病情、预后不良 患者的记忆... 物理疗法 75% 尿管 75% 口渴 66% 面罩 66% 经鼻胃管 58% 忧虑 55% 休息欠佳 45% 疼痛 40% 气管插管 38% 恶心 13% 神经性肌肉无力、 13% ICU患者心理不良经历 ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、 疲劳、出汗、口渴、 疼痛等7项指标中 1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项  如何让我们的患者舒适安全… 治疗躯体疾病和心理安抚同步 抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感 使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦 避免这些痛苦加重患者的病情或影响治疗 镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 为什么要强调镇痛镇静？ 50%的病人有痛苦的记忆！ No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU！ 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动！ 镇痛镇静治疗的目的与意义 解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律 镇静镇痛治疗的目标 消除或减轻疼痛 消除心理应激反应 减轻植物神经功能紊乱 保障机械通气的顺利实施与撤除 保证和改善睡眠 镇痛和镇静治疗的指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 镇静治疗的策略 在注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 包括： 患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等； 预防褥疮的护理措施 ； 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。 非药物策略 与患者交谈 保持昼夜节律 安静与放松的环境 放松方法 音乐疗法 按摩 镇静镇痛遵循Master原则 理想的镇静药物 快速起效，快速消除 心血管和呼吸系统没有抑制作用 不依赖于肝、肾功能 无药物相互作用 无药物蓄积 价格便宜或总费用低 常用的镇静药和镇痛药 ? 吗啡 ? 哌替啶 ? 芬太尼 ? 阿芬太尼 ? 氟哌利多 ? 安定 ? 苯二氮卓类药物 ? 异丙嗪 ? 异丙酚 ? 右美托咪啶 阿片类药物 镇痛的基本药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 用法 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复 阿片类药物 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人 阿片类药物 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶 阿片类药物 副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物  苯二氮卓类--最广泛的镇静药物 安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 1 咪唑安定（咪达唑仑、速眠安） 特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用 使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h 异丙酚 高度脂溶性 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水