《参考模本无公害水产品产地认定申报材料》.doc

参考模本 无公害水产品产地认定申报材料 市属： 市 申请人: 申报基地名称： 报送日期 ： 年 月 日 申报材料目录 1、无公害水产品产地认定申请书 2、《养殖证》或《捕捞证》复印件 3、产地的区域范围和所处位置平面图 4、产地环境状况说明、产地环境检测报告及环境评价报告 5、无公害水产品生产计划 6、无公害水产品质量控制措施 7、保证执行无公害水产品标准和规范的声明 8、产地检查员证（复印件）和专业技术人员的资质证明 9、申报人工商营业执照、法人资格证书或身份证复印件 10、要求提交的其他有关材料 无公害水产品产地认定申请书 申请人:（盖章） （申请人全称并盖章，以个人申请的由申请人签名并盖上手印） 法定代表人:(签字、盖章) （申请人为法人单位的，由单位法人签字或盖章，以个人申请的由申请人签名） 产地名称： （现时生产基地的全称，如XX公司XX基地或XX养殖场） 填报日期: 年 月 日  填 表 说 明 1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。 2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。 3. 主要产品种类和产量：产量填写单产、年产量。 4. 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。 5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、检验室等相关设施、仪器。 6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。 7.渔药及其它化学剂栏要填写规范，不得缺项。 8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。 9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。  申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 按企业（国有、集体、股份制、私人）、事业、社团、个人填写。 营业执照 号 码 经营范围 （应与企业营业执照或事业单位法人证书或社团登记证书规定相一致） 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E –mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 （在职） 管 理 人员数 （专职） 技 术 人 员 数 （专职） 固定资产（万元） 年 利 润 （万元） 年销售量(吨) 年销售额 （万元） 年出口量(吨) 年出口额 （万元） 销售区域 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 （简述申请人的发展历史和性质、经营范围、经营业绩） 填表人：（手签并注明日期） 产地基本情况 产地名称 （现时生产基地的全称，如XX公司XX基地或XX养殖场，要与首页一致） 产地地址 邮编 产地负责人 场长或经理 电话 E-mail 产地规模（公顷） 产地所在区域（乡、镇） 主 要 产品 种 类 和 产 量 产品种类 （1、要具体到产品名，不能用俗名，如对虾、罗非鱼，不能是“优质鱼类”、“虾类”；2、品种数量要客观，与养殖规模相符合） 产 量 生产管 理形式 □集中生产管理 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □其它 执 行 标 准 （生产环境条件、产品生产所执行标准的标准名称和标准号，如水质标准、生产技术规范、渔药和饲料使用准则等，标准可为国家行业标准、地方标准或经质量技术监督部门备案的企业标准） 填表人：（手签并注明日期） 渔业生产情况 养殖品种 （要具体） 养殖规模 （公顷） 放养时间 收获时间 苗种来源 病害防治条件 （现有的设备与条件） 养 殖 方 法 1、简要说明养殖的自然环境（稻田、沼泽地、滩涂、池塘、水箱、引水渠、网箱、围网、工厂化、废水等）、2、管理方式（粗放、半集约化、集约化、单一品种、混养等）和主要饵料（配合饲料、杂鱼、人粪尿、农副产品、家畜粪等）。 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准和 登记证号 饲喂方法 （生产商名称及生产商提供的或企业自配的饲料配制成份） （随产品包装） （按实际情况填写） 饲 料 添 加