黑龙江省妇幼保健机构等级评审实施细则.doc

黑龙江省妇幼保健机构等级评审实施细则黑龙江省妇幼保健机构等级评审否决标准 项目 否决标准 评审方法 判定结果 依法执业 违反《执业医师法》、《母婴保健法》、《药品管理法》、《献血法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《母婴保健法实施办法》、《妇幼保健机构管理办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规。 查阅卫生行政许可证以及相关人员资质证明，并现场检查机构执业、诊疗科目设置、执业人员资质、诊疗技术、诊疗牌匾 有□ 无□ 信息管理 评估前三年内无故不按照要求开展孕产妇死亡评审或新生儿死亡评审工作，或者有漏报、瞒报孕产妇死亡或新生儿死亡信息现象 查阅妇幼卫生信息质控报告和死亡评审报告 有□ 无□ 重大事件 申报前一年内有大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等安全事故发生，发生一级医疗事故或者全部承担责任的二级医疗事故 调阅省、市医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料，查阅当地卫生行政部门相关证明 有□ 无□ 宏观控制指标 主要的宏观控制指标完成：新生儿疾病筛查率＜80%，农村孕产妇住院分娩率＜95%，出现新生儿破伤风病例。 查阅妇幼卫生信息统计相关报表 有□ 无□ 病案管理 甲级病案率≤90% 随机抽查30份终末病历，计算甲级病案率 有□ 无□ 材料真实性 上报评审材料内容虚假或伪造 核查上报材料和实地评审结果是否吻合 有□ 无□ 黑龙江省妇幼保健机构二级评审标准 机构管理（120分） 评审项目 分值 评审内容 评审方法 扣分标准 扣分 扣分理由 （一）依法执业 22 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 4 ①《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 ②未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称，不得使用两个或两个以上名称，不得以各种形式改变机构所有权性质 ①查看《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》正本及副本、变更记录 ②实地查看 ①未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分 ②名称不符合规范扣２分 2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章 3 定期组织职工学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于2次，并有记录 查资料和相关记录，并抽查学习笔记 少1次培训记录扣１分，无学习笔记扣１分 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 4 ①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求 ②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业证书》，医生、护士在法定时限内办理变更、注销等手续 ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员 ①1个诊疗科目与核准文件不符合扣2分 ②使用1名无执业资格的卫生技术人员扣2分 4、依照《母婴保健法》提供母婴保健技术服务 4 ①开展婚前医学检查、遗传病咨询、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在规定的时间内审核校验 ②依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务 ①查看相关文件，同时抽查至少10名从业人员 ②现场查看，抽查各项工作开展记录 ①一项未经批准扣2分，1名从业人员无相关证书扣1分，未及时校验扣0.5分 ②每缺一项专项技术服务扣0.5分 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 2 ①各专业技术岗位任职符合准入规定 ②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外） ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员的资格证书和执业证书 ①1个岗位不符合准入规定扣2分 ②1名超范围执业扣1分 6、完善与机构服务功能任务相适应的科室设置 5 ①床位数≥50张，妇产科、儿科床位相加≥医院总床位数70% ②保健科室：设有2个以上一级科目 ③医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、影像科（含超声科、心电图室）、消毒供应科（室），各科室具备开展正常工作的条件和设备 ①查统计资料 ②③实地查看科室设置 ①1项不达标扣2分 ②③缺1个科室扣0.5分，1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分 （二）组织机构和管理 14 1、组织机构设置合理，能满足各项管理工作需要 5 ①管理组织健全，定期召开职代会，