黑龙江省三级综合性医院评审标准.doc

黑龙江省三级综合性医院评审标准 一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无□ 有□ 编号（ ） 是否达标：是□ 否□ 评审项目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规 1.查阅《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、检验记录） 2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动(查人事部门人员档案及人员分科情况,医师、护士执业资格证书) 3.重点查是否有私自组织血源、采集血液、单采血桨、查阅输血科（血库）及供血机构的有关资料。急救用血按有关规定执行 4.对外出租、承包科室的 1.有□ 无□ 2.有□ 无□ 3.有□ 无□ 是□ 否□ 行风建设 出院病人综合满意度＜85% 由评审组随机抽取200名出院病人,发放出院病人问卷调查表,根据回信作出满意度评价 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 医疗安全 1.评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故 2.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料 有□ 无□ 是□ 否□ 重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一： 1.因管理原因直接造成重大事件 2. 重大事件造成后果隐瞒不报 查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录 1.有□ 无□ 2.有□ 无□ 是□ 否□ 二类指标（准入指标） 是否达标 是□ 否□ 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 医院核定床位数 应同时达到下列标准： 1.三级甲等医院：≥700张 三级乙等医院：≥500张 2.三级甲等医院每床建筑面积不少于70平方米 三极乙等医院每床建筑面积不少于60平方米 3.病床每床净使用面积不少于6平方米 1.查有关文件 2.查医院统计数据库资料(从HIS系统内调阅) 1.核定床位＝ 张 2.床位使用率＝ % 是□ 否□ 主要专科床位数 三级甲等医院：大内科、大外科床位相加 ≥医院总床位数的50% 三级乙等医院：大内科、大外科床位相加 ≥医院总床位数的55% 1.实地考查 2.查看医院文件 1.内科: ≥ 张 2.外科: ≥ 张 是□ 否□ 出院病人平均住院床日 三级甲等医院：≤16天 三级甲等医院：≤14天 查医院统计数据库资料(干部病房除外) 平均住院日: 天 是□ 否□ 完成指令性任务 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重特大突发事件处理等指令性任务 完成情况: % 是□ 否□ 卫生技术人员配备比例 1.卫技人员:床位为1.1:1以上 2护理人员:床位为0.5:1以上(含合同制执业护士) 1.按实际开放床位数计算 2.查人事部门资料 1. 卫技人员:床位为 2. 护理人员:床位为 是□ 否□ 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 主要科室卫生技术人员职称配备 三级甲等 三级乙等 1.急诊科 (A) (A) 2.ICU (A) (A) 3.内科 (8A) (4A) 4.外科 (8A) (4A) 5.妇产科 (2A) (A) 6.儿科 (2A) (A) 7.耳鼻喉科 (A) (B) 8.口腔科 (A) (B) 9.眼科 (A) (B) 10.影像科 (A) (B) 11.麻醉科 (A) (B) 12.护理部门 (A) (B) 13.药剂科