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青 年 創 業 計 畫 書 甲表(申請人基本資料 (■一般青年 □(更生青年 □(身心障礙青年 □(原住民青年 □(創新育成中心青年 總 編 號 行 業 編 號 貼 相 片 處 銀行編號 電腦識別號碼 申請人姓名 徐 自 強 性 別 男 出生年月日 51年05月05日 聯絡電話 （02）××××××× e-mail 國民身分證 統一編號 C112345678 手 機 　０９００００００００ 傳 真 （02）××××××× 戶籍地址 □□□(　屏東 縣（市） 屏東 鄉（鎮市區） 村（里） 蘇州 街（路） 段 巷 弄 80 號 3 樓 聯絡地址 □□□((台北 縣（市） 土城 鄉（鎮市區） 村（里） 中央 街（路） 段 巷 弄 100 號 1 樓 學 歷 學校或相當學歷資格名稱（全銜） 系（科）所 畢 業 時 間 屏東縣立中正國民中學 67 年 6 月 年 月 職業訓練 職業訓練機構名稱 職 類 開 訓 日 期 結 訓 日 期 年 月 年 月 年 月 年 月 經 歷 服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期 屏東興業有限公司 業 務 70 年 10 月 74 年 10 月 屏東金屬表面處理工廠 廠 長 74 年 12 月 91 年 5 月 聯合金屬有限公司 負 責 人 91 年 10 月 在 職 姻婚 ■已婚□未婚 配偶姓名 張 筱 枚 國民身分證 統一編號 B223456789 申請貸款金額 （大寫） 無擔保貸款 零 元 合計 肆佰萬 元 擔保貸款 肆佰萬 元 1.申請青年創業貸款應填具本計畫書一式二份，一份由銀行留存，一份於獲得貸款後， 承貸銀行轉寄青輔會。 2.本計畫書務請親自覈實填寫，如有不實，自負法律責任。 3.申請人對貸款申貸手續如有疑義，請直接向承貸銀行洽詢，不收取任何費用，萬勿委 託他人代辦，以免徒遭錢財損失。 4.申請人同意將本計畫書紅框欄內資料由青輔會以電腦儲存，作為創業輔導聯繫之用。 申請人簽章： 青 年 創 業 計 畫 書 甲表(申請人基本資料 (■一般青年 (□更生青年 (□身心障礙青年 (□原住民青年 (□創新育成中心青年 總 編 號 行 業 編 號 貼 相 片 處 銀行編號 電腦識別號碼 申請人姓名 徐 安 華 性 別 男 出生年月日 53年06月06日 聯絡電話 （02）××××××× e-mail 國民身分證 統一編號 C122345678 手 機 　０９００００００００ 傳 真 （02）××××××× 戶籍地址 □□□　　屏東 縣（市） 屏東 鄉（鎮市區） 村（里） 蘇州 街（路） 段 巷 弄 80號 3 樓 聯絡地址 □□□ 　 台北 縣（市） 土城 鄉（鎮市區） 村（里） 中央 街（路） 段 巷 弄 100 號 2 樓 學 歷 學校或相當學歷資格名稱（全銜） 系（科）所 畢 業 時 間 屏東商專 工商管理科 73 年 6 月 年 月 職業訓練 職業訓練機構名稱 職 類 開 訓 日 期 結 訓 日 期 年 月 年 月 年 月 年 月 經 歷 服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期 東南興業