建筑施工企业安全生产评价复核申请表.doc

附件1： 编号： 建筑施工企业安全生产评价 复 核 申 请 表 申请单位： 申请时间： 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业上报的《建筑施工企业安全生产评价复核申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表（签名）： （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业地址 经济类型 上年度施工产值 在册人数 法定代表人（或经理） 安全生产考核 合格证书编号 联系电话 分管安全 生产副经理 安全生产考核 合格证书编号 联系电话 安全管理机构负责人 安全生产考核 合格证书编号 联系电话 资质类别 及等级 主项资质 增项资质 安全生产许可证书编号 二、建筑施工企业安全生产评价情况 评价内容 评价结果 零分项(个) 应得分 数(分) 实得分 数(分) 权重 系数 加权分 数(分) 无施工项目 表A-1 安全生产管理 0.3 表A-2 安全技术管理 0.2 表A-3 设备和设施管理 0.2 表A-4 企业市场行为 0.3 汇总分数①= 表A-1～表A-4加权值 0.6 有施工项目 表A-5 施工现场安全管理 0.4 汇总分数②＝汇总分数① ×0.6+表A-5×0.4 评价意见： 评价负责人 (签名) 评价人员(签名) 企业负责人 (签名) 企业签章 年 月 日 三、主管部门安全生产评价及复查意见 县 区 主 管 部 门 评 价 考 核 意 见 1、安全生产管理： 2、安全技术管理： 3、设备和设施管理： 4、企业市场行为： 5、施工现场安全管理： 负责人： （章） 年 月 日 市 建 设 主 管 部 门 评 价 复 核 意 见 负责人： （章） 年 月 日