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附件二 编号：
盘 龙 区
建设工程施工安全检查评价书
工 程 名 称：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
建设单位（章）：
监管部门（章）：
盘龙区住房和城乡建设局 监制
《评价书》使用说明
1、本《评价书》一式五份，一份由建筑安全监管部门存档，其余四份施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。
3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
阶段检查评定情况
基础 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 汇检结论：
施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）
检查负责人： 检查负责人： 检查负责人： 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 检查结论：
建安全监管部门（章） 检查负责人： 阶段检查评定情况
主体 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 汇检结论：
施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）
检查负责人： 检查负责人： 检查负责人： 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 检查结论：
建筑安全监管部门（章） 检查负责人： 阶段检查评定情况
主体
汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 汇检结论：
施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）
检查负责人： 检查负责人： 检查负责人： 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 检查结论：
建筑安全监管部门（章） 检查负责人： 阶段检查评定情况
外装修前 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 汇检结论：
施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）
检查负责人： 检查负责人： 检查负责人： 汇检日期 年 月 日 评定分数 等 级 检查结论：
建筑安全监管部门（章） 检查负责人： 上级建筑安全监管部门检查记录 检查结论：
年 月 日 记录人： 检查结论：
年 月 日 记录人： 检查结论：
年 月 日 记录人： 重大安全事故情况记录
年 月 日 记录人： 复核人：
年 月 日 记录人： 复核人：
年 月 日 记录人： 复核人： 综合评价结论
建筑安全监管部门（章） 评价人： 批准人： 评定日期 年 月 日 评定分数 等 级
备
注
2
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