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胃癌急性穿孔 胃癌急性穿孔是老年胃癌的严重并发症，在老年急腹症中较为多 见。研究报道其占老年胃癌的4.7%，有人统计国内的胃癌穿孔平均 为56.6岁，国外为53.9-62.5岁，绝大多数发生于初老期以至老年期 达高峰，作者统计老年胃癌急性穿孔占同期胃癌穿孔的70.6%-82.2%。 胃癌穿孔前，均为癌灶已侵及浆膜层的晚期癌，癌块直径多数在 5cm以上，大体形态中BorrmannIII 型癌居多，该型癌的生物学行为 极为活跃，细胞浸润增殖性强，癌灶中含有多量能使胃壁胶原纤维和 浆膜溶解破坏的胶原酶或水解酶；该型癌组织血管分布稀疏，微血管 出现受压、变细、闭塞阻断或血管受侵破坏，经测量癌灶中央的血流 量较周边减少一半。上述的生物学特性构成了胃癌穿孔的病理解剖基 础，常在胃内压增高等诱因下促进穿孔的发生。 胃癌急性穿孔的病因 老年胃癌发生急性穿孔的根本原因虽是胃癌发展的结果，但下列 因素可促进穿孔。 1.胃内压增高：病人发生剧烈恶心呕吐，过量的进食，胃镜检查 治疗时的过量注气以及上消化道造影时的手法加压等，均可使胃内压 增高，导致胃癌穿孔。 2.胃壁的损伤和缺血：多为医源性，如胃镜检查治疗时操作不当 而致胃壁机械性损伤；胃镜下注射抗癌药物或经腹腔动脉分枝进行超 选择性的栓塞化疗时，过量的药物可致癌灶及灶周胃壁坏死；近年来， 对于残胃复发癌以及责门癌和幽门癌所引起的梗阻，常采用胃镜下 中华癌症网胃癌专栏：/ YAG激光治疗，YAG激光具有高温、高压、光及电磁场的综合性高 强效应，可使癌组织炭化、气化、离解及缺血，而达到治疗作用，虽 有疗效，但引起癌灶穿孔的并发症也不少见；偶见应用激素与放疗后 发生穿孔。 3.胃癌梗阻及出血：梗阻叮致胃内压增高，出血易造成癌灶及灶 周缺血，均可促进穿孔的发生胃癌穿孔病例中，约半数合并梗阻和. 出血。 胃癌急性穿孔的临床特点 胃癌急性穿孔的临床特点有以下五点： 1.病史短，胃癌穿孔前多无典型症状。老年胃癌穿孔前，病史在 一年内者占半数以上，多无典型症状，或仅有上腹不适、隐痛、胀痛、 食欲不振、消瘦及贫血等非胃癌所特有的症状，直至突然穿孔引起腹 膜炎时才就诊。住院待手术期间发生急性穿孔也并非罕见。 2.就诊晚、中毒症状重。作者报道的37例老年胃癌穿孔中，穿 孔直径平均为1.04cm，最大者4cm（溃疡病穿孔70%病例在0.5cm 以下），穿孔大，癌灶范围广，穿孔多不易自行闭合，腹腔污染重， 多数未能及时就诊，作者报道的病例中有36 例出现弥漫性腹膜炎， 10例出现休克。 3.合并梗阻出血者多。胃癌穿孔病例中约半数同时合并有梗阻和 /或出血。老年胃癌病期晚，原发癌灶大，窦部癌多，故幽门梗阻多， 梗阻时腔内压高，易促进穿孔；癌灶深侵而出血，可使组织缺血坏死， 形成穿孔。 中华癌症网胃癌专栏：/ 4.误诊率高。老年胃癌症状不典型，穿孔后常被误诊，尤其容易 误诊为溃疡病穿孔。作者统计的37例中16例误诊，误诊率48.4%， 12 75% 16 其中 例误诊为溃疡病穿孔，占误诊例数的 。有报道 例中 12例误诊，Bigard 等报道217例中，术前仅7例诊断正确。 5.病死率高。老年人机体反应迟钝，就诊相对较晚，穿孔大，腹 膜炎范围广，中毒症状重，老年人胃癌的主要脏器衰老，伴发病又多， 在此基础上，常经不起急性腹膜炎、麻醉及手术的打击。因此，胃癌 穿孔后病死率高，手术病死率高达6.2%—13.6%。 胃癌急性穿孔的诊断 诊断有下列情况之一，应考虑胃癌急性穿孔，可行急诊手术探查。 1.穿孔前曾经X线和/或胃镜确诊，突然发生急性腹膜炎者。 2.凡有短期胃病史的老年病人，结合全身情况差、贫血、消瘦等， 出现急性弥漫性腹膜炎时。 3.既往有胃病史，近期症状加重或疼痛的规律性发生改变，而出 现急性腹膜炎的老年病人。 胃癌急性穿孔的治疗 胃癌穿孔，多难自行闭合，常危及病人生命，应紧急手术治疗。 胃癌患者手术前应抓紧时间，做好充分术前准备，如抗休克、纠 正水