三级医院涉及的相关流程.doc

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的制度 第一章 坚持医院公益性 序号 条 款 内 容 1 1．3．4．1 1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2 1．3．4．1 2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3 1．3．4．1 （B）有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 4 1．4．2．1（★） 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 第二章 医院服务 序号 条 款 内 容 1 2．1．3．1 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程 2 2．3．2．1（★） 4.制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程 3 2．3．2．2（★） 1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 4 2．3．3．1 2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程 5 2．4．1．1 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 6 2．8．1．1 1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 第三章 患者安全 序号 条 款 内 容 1 3．1．3．1 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程 2 3．2．1．1 2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 3 3．8．1．1 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 4 3．10．2．1 1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 序号 条 款 内 容 1 4．2．1．1 2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。 2 4．2．2．1 2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。 3 4．3．1．1 2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 4 4．5．6．1 3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 5 4．5．8．1 1．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程 合理。 6 4．6．6．2 1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 7 4．7．1．3 2.有心肺复苏流程 8 4．7．4．2 1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：（1）有及时报告的流程 9 4．7．4．3 有麻醉效果评定的规范与流程。 10 4．7．5．2（★） 1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 11 4．7．5．2（★） 4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 12 4．7．6．1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程 13 4．7．7．1 2．有麻醉科与输血科沟通的流程。 14 4．8．1．4 1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 15 4．8．2．2 3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 16 4．8．4．1 1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/ 介入）与规范。 17 4．8．4．1 2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 18 4．9．2．1（★） 1．医院有对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑 损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程 19 4．9．2．1（★） 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 20 4．9．3．2 [A] 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程 21 4．10．1．1 [A] 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工 作。 21 4．10．2．1 1.（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 22 4．10．2．3 1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 23 4．10．3．1 [B] 1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 24 4．12．2．1 3．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 25 4．12．3．2 2．有康复意外紧急处置预案与流程。 26 4．12．3．3 1．有康复治疗训练过程的记录规范