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河　北　省建筑工程施工安全生产 备 案 表 河北省建筑工程施工安全监督站制 河北省建设工程安全生产监督 备 案 表 建设单位 章 年 月 日 工程名称 工程地点 结构形式 建筑面积 地下面积 层 数 地下层数 建筑高度 造 价 跨度 长度 联 系 人 联系电话 安全保证体系人员 性 别 年 龄 学 历 职 务 专 业 安全培训情况 监理单位 章 年 月 日 法人代表 资质等级 联 系 人 联系电话 地 址 工地监理姓名 性 别 年 龄 学 历 职 务 职 称 专 业 安全培训情况 施工单位 章 年 月 日 计划施工 工 期 自 至 资质等级 安全生产许可 证 编 号 法人代表 项目经理 联 系 人 联系电话 公 司 地 址 公 司 电 话 现场安全保证体系人员名单 姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核 合格证书编号 分包企业情况 企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负责人 分包企业安全保证体系 姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核 合格证书编号 分包企业情况 企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负责人 分包企业安全保证体系 姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核 合格证书编号 安全生产文明施工目标 审 查 意 见 年 月 日 领导审核： （公 章） 年 月 日 提交资料： 1、办理职工意外伤害保险手续（审原件、留复印件）； 2、中标通知书（审原件、留复印件）； 3、总、分包单位《建筑施工企业安全生产许可证》（审原件、留复印件）； 4、建筑施工企业的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定），分包企业的项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件）； 5、建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系； 6、特种作业人员配备和持证上岗情况（证件登记表，证书审原件、留复印件）； 7、经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案。危险性较大的专项施工方案要按规定提交专家论证材料或论证计划； 8、安全防护用具、机械设备和特种设备的配备情况（型号、出厂日期）； 9、施工现场应急救援预案； 10、中标文件中安全防护、文明施工措施费报价清单或合同中相关内容，甲方按时拨付安全防护、文明施工措施费计划证明文件； 11、企业注册地安全行政主管部门或代理银行出示的安全生产风险抵押金缴纳证明（审原件、留复印件）; 12、安全生产文明施工目标及采取的措施（分省级文明工地、市级文明工地、合格工地三类）； 13、建设工程安全监督备案现场勘验表； 14、其他有关资料。 建设单位（章） 施工单位（章） 填报日期： 年 月 日 邢台市建设施工安全监督管理站制 邢台市建设工程施工许可证 邢建施字（ ）第 号 建设单位： 设计单位： 工程名称： 资质等级： 项目法人代表： 设计人： 建设性质： 注册结构师： 结构层数： 注册建筑师： 建筑面积： 勘察单位： 工程造价： 技术负责人： 监理单位：