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胸外科护理查房.ppt
心胸外科护理查房 王林夏——主查房 林美晓——收集资料 李晶晶——制作PPT 护理查房记录 1.病史介绍 2.护理体检 3.辅助检查、实验室检查 4.社会心理史及既往史 5.治疗、护理经过 6.健康功能形态评估 7.护理问题及护理措施 8.拟提问题 9.相关知识 1.病史介绍(1) 患者,郑妙棉,男性,16岁,因“突发胸闷两天”,于7月4日到我院门诊就诊。 患者11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院,行胸腔闭式引流治疗后好转出院。2天前早上起床后不久突然出现右侧胸闷,无胸痛,无心悸、气促,无晕厥,无发热,无咳嗽,无咯血,无恶心、呕吐,无大汗淋漓,当时自觉症状不重,未到我院就诊。于7月4日患者自感症状加重,到我院门诊就诊,拍胸片示“右侧气胸,肺压缩约40%左右”;为进一步治疗,拟“右侧自发性气胸”收住我科。发病以来,患者神志清,精神可,胃纳佳,睡眠一般,大小便正常,体重无明显改变。B.S.4+4+4+4+4+3=23分,尾骶部皮肤完整,跌到危险因子评分0分。 1.病史介绍(2) 7.6 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺大疱切除术”。术后平车11:00返。麻醉清醒,神志清,3L/min双鼻塞给氧,两肺呼吸音清,右肺呼吸音略低;右胸创口敷料干燥,右胸腔引流管通畅,置入刻度为13cm,无排气,水柱波动存,接低负压吸引。心电监护示:心率83次/分,呼吸21次/分,血压131/85mmHg,SPO2 100%,平卧位。 7.6 15:00 停吸氧,呼吸平稳。 7.6 右胸引畅,创口敷料干燥,24h共排110ml淡血性液,无排气,水柱波动存。 7.7 08:35 生命体征正常,停心电监护。 7.7 18:49 耳温38.1摄氏度 ;予以乒乓贴冷敷。 7.7 21:31 耳温37.2摄氏度。 7.7 术后第1天,24h共排液55ml。 7.8 术后第2天,24h共排液55ml。 7.9 术后第3天,24h共排液60ml。 7.10 术后第4天,24h共排液40ml。 7.11 术后第5天,右胸引24h共排60ml淡血性液,咳嗽时有排气,水柱波动明显。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。 7.12 术后第6天,24h共排液100ml。 7.13 术后第7天,24h共排液20ml。 7.14 术后第8天,右胸引畅,创口敷料干燥,24h共排50ml淡血性液,咳嗽时有排气,水柱波动明显。 7.15 术后第9天,右胸引畅,24h共排60ml淡血性液,咳嗽时有少量排气,水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。 7.16 术后第10天,右胸引24h共排40ml淡血性液,咳嗽时少量排气,水柱波动明显。 7.17 术后第11天,右胸引24h共排液50ml淡血性液,咳嗽时少量排气,水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。 7.18 拔管,拔管后无胸闷气促等不适。 7.20 患者好转出院。 护理体检 T:36.8℃,P:95次/ 分,BP:128/85mmHg,神志清,精神可,全身浅表淋巴结未及肿大,口唇无发绀,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,右上胸部叩诊鼓音,两肺呼吸音清,右侧稍低,未闻及干湿罗音,心率95次/ 分,心律齐,未闻及病理性杂音,以腹式呼吸为主,呼吸运动稍弱,语颤右侧稍弱,腹软,无明显压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,四肢暖,无浮肿,NS(-)。 辅助检查及实验室检查 术前: 胸片示右侧气胸,肺压缩约40% 生化示谷氨酰转肽酶7u/l(3~40u/l) 术后: 白细胞计数11.491X10*9/l(4~10X10*9/l) X线胸部正侧位片:右肺大疱术后改变,右侧气胸。 病理诊断:(右肺上叶)肺大疱 谷氨酰转肽酶 γ-谷氨酰转移酶(GGT)临床上常称为γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT),广泛分布于人体组织中,肾内最多,其次为胰和肝,胚胎期则以肝内最多,在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中,正常人血清中γ-GT主要来自肝脏。 血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断 。 肝功能正常值-谷氨酰转移酶(GGT):健康人血清GGT水平甚低[正常GGT(谷氨酰转移酶):7~32,小于40单位] 。GGT在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT,但在黄疸鉴别方面有一定意义,肝脏内排泄不畅(肝内梗阻)和肝外梗阻(如胆道系统阻塞)以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤均可升高。 社会心理史及既往史 患者,男,16岁,学生,福建福清市人。 性格随和,家庭关系和睦。 11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院,行胸腔闭式引流治疗后好转出院 。 否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史,否认心、肝、肾等重大疾病史,否认“肝炎、结核”等传染病接触史,否认出血性疾病史,否认药物
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