肾脏病学在多学科中的应用价值.ppt

ALI/ARDS 机械通气-提高氧合、避免肺损伤 通气模式 氧气浓度（较高→较低-尽量降至50%以下） 呼气末正压水平（防止呼气末肺泡和小气道 塌陷，提高功能残气量，加强氧合。5-20cmH2O） 潮气量（12-15mL/Kg→4-8mL/Kg，允许性高碳 酸血症） 呼吸频率（依据每分通气量设定，R 35时若pH 7.30纠酸） 容量控制 观点1：限制液体，可以减轻肺水肿 观点2：扩容，增加组织血液灌注，改善组织供氧 观点3：肺动脉楔压10-14mmHg，中心静脉压6-12mmHg 糖皮质激素的应用 大剂量的糖皮质激素应用，在高危病人预防ARDS及ARDS早期无益处；但在ARDS晚期阶段的持续炎症和纤维增生时使用，可能会得到改善。 一个小样本（32例）研究发现：ARDS病人在呼吸衰竭后7天没有得到改善时使用长疗程甲基强的松龙，可能会改善疾病的严重性和死亡率。 肺泡表面活性物质 由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成分泌 作用：降低肺泡表面张力，使肺泡在较低的肺泡内压下即可膨胀 应用：动物试验表明有益 725例ARDS患者雾化治疗未见益处 目前仍在评价其在ARDS中的价值 NO 一种血管扩张剂 吸入NO可改善PaO2/FiO2，但还没有发现可降低死亡率 俯卧位通气 原理：ARDS时背侧肺组织常呈萎陷状态，但血流通畅 ，形成了生理性动静脉分流，导致通气/血流异常；患者采用俯卧位后，背侧肺组织复张，恢复通气/血流 方法：几个医护人员共同进行，以防止胸腔置管、静脉输液管和气管插管发生移位或扭曲；每隔12－18小时翻转一次 意义：可改善气体交换和氧合，但对预后的影响还无相关研究 低血容量性休克 心源性休克 肾脏替代治疗在ICU中的应用 ICU中ARF与ICU外ARF患者的治疗是否相同？ ICU中ARF的特点 多为MODS的一部分 多需要血压支持和机械通气 高分解代谢（ICU之外ARF患者的两倍 ） 死亡率高 肾脏替代治疗时，应该清楚以下几个问题： 什么时候开始肾脏替代治疗最佳？ 哪种血管通路最优？ 应该使用哪种类型的肾脏替代治疗？ 净化治疗方案的设定？ 肾脏替代/支持治疗指征 A acidosis E electrolyte abnormalities I intoxications O volume overload U uremia 血管通路 要求：足够的血流量、低再循环率 影响因素：导管位置及类型、患者自身情况 方法：多采用Seldinger技术进行放置无或有涤纶套导管 静脉选择：颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 导管选择：单/双腔、长度、有无侧孔、长期/临时 连续性肾脏替代/支持治疗 CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF SCUF CHFD HVHF CPFA 间断性治疗 标准IHD 每日HD 缓慢低效每日HD（SLEDD） 透析时机 60mg/dl组（42） 39 60mg/dl组（96） 20 BUN分组 存活率（%） 透析早晚对预后的影响-Gettings等 血管通路的建立 保留时间 2W 4W 6W 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、V狭窄 较少、血肿、窒息 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高 长度 19cm 15~19cm 13~16cm（+3） 再循环 20% 5% 5% 股V 锁骨下V 颈内V 几种临时置管