慢性心力衰竭诊断治疗指南.ppt

对呼吸困难病人的评估 对呼吸困难的病人，不明确是否由心衰引起时，需检测BNP 或 NT-proBNP的浓度. 最后诊断需结合临床情况。BNP:400pg/L,100pg/L. 做心电图，查肌钙蛋白迅速识别促发心衰的 ACS，并给予治疗，有利于改善病情和预后。 急性心衰促发因素 要识别促发急性心衰发生的常见的因素，这对指导治疗是非常关键的: ? ACS ? 严重高血压 ? 房性、室性心律失常 ? 感染 ? 肺栓塞 ? 肾功能不全 ? 未按时服药或饮食未控制 给氧和迅速干预 如存在低氧血症，给予吸氧缓解症状。 无论心衰是新发或是慢性的，病人心衰如为快速失代偿，有低灌注：尿量减少和其他休克表现，病情是非常重的，应该迅速干预改善体循环灌注。 静脉应用袢利尿剂治疗 住院心衰病人，有明显液体超负荷时，要应用袢利尿剂。在急诊科就要开始应用，早期应用会获得更好的效果。（I,B) 如病人已经应用袢利尿剂治疗，初始的静脉应用剂量应等于或超过平时长期口服的剂量，对尿量、充血的症状和体征进行评估，利尿剂用量要不断调整，以缓解症状，减少体内过多的容量。(I,C) 监测液体出入量 仔细检测液体出入量，生命体征，体重，体循环灌注和充血的症状和体征来了解心衰治疗效果。静脉应用利尿剂或调节心衰治疗药物剂量时，每天检测电解质，血尿素氮，肌酐浓度。 强化利尿治疗 当利尿治疗不足以缓解充血症状时，利尿方案需要强化： a. 增大袢利尿剂剂量; b. 加用另一种利尿剂 (如metolazone,螺内酯, 静脉应用氯噻嗪) 或 c.持续静滴袢利尿剂. 保护终末器官的功能 当考虑采取进一步其他治疗时，病人如有灌注不足的低血压临床表现和明显的心脏充盈压增高的临床表现（如颈静脉压升高，肺小动脉锲压升高），应静脉内应用正性肌力药物或血管加压药物以保持体循环灌注，保护终末器官的功能。 当病人存在呼吸窘迫或有灌注不足的临床证据而不能确定心室充盈压偏低还是过高时，应该采取侵入性血流动力学监测指导治疗。 调整药物 病人入院和出院时要应用恰当的药物并注意适当调整。 伴EF减低的大部分慢性心衰病人，因心衰症状加重需要住院，如果血流动力学稳定、没有禁忌症时，平时应用的改善预后的药物，特别是ACEI或ARB 和beta-R阻断剂要继续应用 对HF with reduced ejection fraction 住院病人，如果没有应用改善预后的药物，特别是ACE inhibitors or ARBs and beta-blocker 治疗， 在病情稳定的病人，出院之前给予加用。 在容量状态良好，成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，开始应用 beta-blocker治疗，应从小剂量开始，并且仅在稳定病人中使用。 对所有的住院病人，both with preserved and low ejection fraction,都要从静脉内应用药物治疗转变为口服药物治疗。 在对药物进行调整时，要监测是否存在卧位和立位低血压，肾功能是否恶化，了解心衰的症状和体征。 对心衰住院病人及他们的护理人员要给予详细的出院指导，特别是以下6方面: 饮食, 出院用药, 特别注意服药依从性，坚持服药, ACE inhibitor/ARB and beta-blocker 不断加量，约定随访时间, 监测体重, 如心衰症状恶化要做什么。 当急性心衰病人已明确或者怀疑有阻塞性冠状动脉疾病引起的急性心肌缺血,特别是当病人有体循环灌注不足的症状和体征时,急诊行心导管术和血管重建术是合理的,这可能延长病人的生存时间. 严重液体超负荷症状 对有严重液体超负荷症状,如果没有体循环低灌注情况,在利尿基础上加用静脉血管扩张剂如硝酸甘油,硝普钠或者或者奈西立肽(neseritide)是有益的,对单纯应用利尿剂没有反应的病人应用上述血管扩张剂也是有益的. 侵入性血流动力学监测 尽管对标准治疗进行了经验性调整,仍持续有症状,并且有以下情况的部分病人, 侵入性血流动力学监测可能是有用的: a. 液体状况,灌注情况或体循环或肺循环血管阻力未确定者; b. 尽管已经开始治疗,收缩压一直低或者有相关症状者; c. 治疗过程中,肾功能恶化者; d. 需静脉应用血管活性药物者; 或 e. 考虑应用机械装置治疗或者行心脏移植术者. 超滤或静脉内应用正性肌力药 对药物治疗无效的难治性充血性心衰病人,应用超