意志自由与生命价值的对峙Microsoft+Word+文档.doc

意志自由与生命价值的对峙 ——知情同意原则在精神医学领域泛化的伦理分析 知情同意原则作为生命伦理学的一个重要规范日益受到学术界与医学临床实践的重视。然而，目前该原则在精神医学领域的应用却遇到了一定的困难，医学家们正在为制定旨在评价精神病患者知情同意执行能力的评估工具而伤透脑筋。人们力图从心理学、神经病学与精神病学的实证研究中科学地描述出精神疾病患者知情同意能力与意识损害之间的关系。这种方法不能说它已经停滞不前，但其进展不大却是事实。因为“这些评估的效度如何？能力损害程度与知情同意的关系如何？是50%还是95%的损害导致不能进行知情同意？可不可以用一个固定的分界点来确定能力对知情同意的影响？……何时与如何动态评估受试者做决定的能力？这些问题都还没有实证研究来回答。”“至于精神疾病患者的知情同意能力到底如何，目前还没有一个统一的标准。”虽然MacArthur“制定了一套精神病人的能力评估工具，而在临床研究中，通常的做法是依据精神科医生的临床判断来评估。”这就说明MacArthur的能力评估工具还是存在一定的缺陷，难以普遍化。 一 应用泛化 在技术理性力量几乎无所不能的历史境遇中，人们对医学技术的依赖空前高涨。因而有人把知情同意原则在精神医学领域的应用陷入困境的原因归之于医学技术的不发达。然而，技术理性固然有无限发展的可能，但精神疾病也不断会有新的病种发现，永远会有解决不完的难题，永远存在挫折。人类不可能单独依靠技术理性本身一劳永逸地消除它。因此，对于目前知情同意原则在精神医学领域遭遇困境的原因，我们不能仅仅从医学技术本身与疾病治疗的不同步性去发掘。经验表明，人类的精神疾病的治疗行为决非单纯的技术理性所能涵盖的，它和医学技术的伦理原则以及人们对这些原则的解读与应用关系密切。这就为我们找寻知情同意原则在精神医学领域所遇到的困境的原因提供了除反思医学技术局限性以外的伦理学方面的思路。 从伦理学理论方面来说，造成这种困境的重要原因便是人们把精神疾病完全等同于其他非精神性疾病，忽视了前者的特殊性，致使知情同意原则在精神病领域应用时的泛化。知情同意原则最初是针对医学人体实验而制订的，它有一个前提，就是受试者的知情同意能力，也就是自知力必须是完整的。从理论上来说，、在非精神病医学领域，患者的知情同意能力是完整的，患者对自己的身体处置有自由决定权。因而，在该原则的具体实施过程中不会出现因患者的意识障碍问题所导致的泛化现象。然而，精神疾病患者的知情同意能力与非精神疾病患者相比却有其特殊性。他们都存在自知力方面或重或轻的损害，即使是病情非常轻微的精神疾病患者也决不可能具有与精神正常的疾病患者一样的自由决定能力，更不用说那些诸如精神分裂症等重型患者的自知力损害程度。知情同意原则在精神医学领域的泛化就是把一个要求执行主体必须具有完全自知力的生命伦理原则强行套用到并不具完全自知力或自知力受损的行为主体之上，也就是把不可普遍化的原则强行予以普遍化。这种泛化的结果就造成了该原则在精神医学领域临床应用时的种种困境。因此，有研究者认为：“在临床实践的知情同意实施中，三方（患者、家属与医生）如何‘知情’，如何‘同意’，要把握一个适当的度是比较困难的。”那么，导致知情同意原则泛化的深层原因即伦理根源是什么？对这种根源的探寻能够为精神病领域知情同意原则合理普遍化、保护精神疾病患者的知情同意权利提供最为始源同时也是最具说服力的依据 二 知情同意原则的伦理目的与实质 探讨精神病领域知情同意原则的泛化首先应该分析该原则的伦理旨归。知情同意原则作为伦理学的一个重要原则，首先在医学领域诞生，它的伦理旨归为医学的发展指明出路，也因医学的基本价值而得以彰显与强化。与此同时，探讨精神病领域知情同意原则的泛化也应该分析该原则的伦理实质，因为实质是现象存在合理性的基础。实质未明之前，对任何表象的强行论证都会因缺乏深层的确定性而失去说服力。 知情同意原则的伦理旨归在生命伦理学领域里体现为人的生命价值。二战后在德国纽伦堡对纳粹人体实验医生的审判中，人们希望建一套普遍适用的人体实验道德标准。审判结束后，人们把审判期间总结出来的10条原则加以整理，就产生了生命伦理学领域的国际性法典——纽伦堡法典。就其全部内容来说，整部法典都与保护受试者的生命价值相关，知情同意原则作为维护受试者生命价值的重要原则而排在首位。因此，该原则是为人的生命价值而存在，离开它，该原则就会丧失其基本的医学价值。医学的基本价值就其本质而言，是“通过维护和保证人的一定的生命质量和健康水平，从而展现人的生命价值。”众所周知，“医学是以人为目的的，医学的发展最终还是以是否促进人的发展来衡量。”人的生命价值成为医学价值的本体论基础，它是医学发展终极判断的依据，医学所做的一切，都是为了促进人的生命健康和幸福。当医学的发展与人的发展出现不和