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冠心病的诊断策略 冠心病诊断和治疗新进展 病 例 女性,72岁,因反复胸闷3年住院。 3年前反复出现心前区闷痛,持续数十 分钟至1小时,与运动无明显关系,服救心丹后症状好转。 ECG:心肌劳累,偶发室性早搏。 胸片:符合高冠心。 诊断:冠心病 冠心病诊断和治疗新进展 一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有: .没有可操作性冠心病诊断指引。 概念模糊不清,如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。 冠心病诊断和治疗新进展 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有: 臆测性诊断, 对负荷实验重视不够,临床应用不够普及 放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高,需总结经验。 冠脉造影普及率低。 冠心病诊断和治疗新进展 隐 性 冠 心 病 ? ? ?系指中年以上的患者,无临床症状,休息时心电图有明显缺血表现,或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性,并具有某些冠心病易患因素,如高血脂、高血压、糖尿病等,无其他原因可查者。 ——《现代冠心病诊断学》 冠心病诊断和治疗新进展 冠 心 病 心 律 失 常 型 ? ? ?一般认为年龄在40岁以上,有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者,即可诊断为心律失常型冠心病。 ——《现代冠心病诊断学》 冠心病诊断和治疗新进展 冠心病诊断应根据: 详细病史询问; 负荷实验; 危险因素分析结果; 必要时行冠状动脉造影检查,明确诊断。 冠心病诊断和治疗新进展 心电图运动平板试验 特异性70~75%,敏感性85~90% 分析结果时要注意 结合病史及危险因素 结合性别、年龄 观察ST段下移形态 ST段下移出现时间 冠心病诊断和治疗新进展 心血管事件高危的运动平板试验表现 心率不能达到120bpm ST段下移2mm 运动后ST段下移持续6min 多导联ST段下移 收缩压不升或下降 无Q波导联ST段上移 运动诱发室速 冠心病诊断和治疗新进展 运动平板试验优点和缺点 优点 简单易行,价廉,重复性好 宜作为筛选方法 缺点 特异性稍低→假阳性;女性,下壁ST-T改变 束支阻滞时影响结果判断 冠心病诊断和治疗新进展 心肌扫描负荷试验 运动ECT心肌扫描 药物负荷试验,常用潘生丁或腺苷 特异性80% 敏感性90% 冠心病诊断和治疗新进展 超声负荷试验 运动超声负荷试验 药物负荷试验:多巴酚酊胺、腺苷 敏感性85-90% 特异性90% 冠心病诊断和治疗新进展 冠脉造影检查 冠心病诊断的“金标准” 安全性高,并发症低 为进一步治疗提供科学、可靠的依据 冠心病诊断和治疗新进展 冠脉造影检查适应症 临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素; 心绞痛症状较重,药物疗效欠佳; 不稳定型心绞痛,药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素(既往MI,左室功能不全等); 梗塞后心绞痛; 可疑冠心病或确诊冠心病,但不能用其他方法进行高危因素检测。 冠心病诊断和治疗新进展 新的冠心病检查方法 血管内超声(IVUS) 正电子发射断层显象(PET) 血管内多普勒 血管镜检查 超高速CT 血管造影术不明显的粥样斑 Classification of unstable angina 不稳定心绞痛的危险分层 临床因素 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点 高危至少出现其中一项: 持续性、静息胸痛(20 min) 肺水肿, 极可能为缺血引起的 新出现或加重性出现的杂音 S3 或新出现或加重性出现的罗音 心绞痛伴低血压, 心动过缓, 心动过速 静息心绞痛 伴一过性 ST段改变 0.05mV 新出现的束支传导阻滞 持续性VT 酶学明显升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL) 中危无高危表现, 但有以下其中一项 静息胸痛(20 min), 但已缓解, 高度怀疑 CAD 静息心绞痛 (20 min 休息或可用 NTG缓解) 年龄70y 睡眠性心绞痛 心绞痛伴波动态性改变 近2周新出现 CCS Class Ⅲ 或 Ⅳ 心绞痛, 高度怀疑 CAD 病理性 Q波 酶学轻度升高 (如 TnT or TnI 0.1 ng/mL) 低危无高、中危表现,但有以下其中一项: 心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加 心绞痛域值降低 2周至2个月新近出现的心绞痛 心电图正常或无动态改变 急性心肌梗塞的诊断 持续性胸痛 心电图改变 酶学改变 冠心病诊断和治疗新进展 谢谢! * * Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995. 稳定型心绞痛或 不稳定型心绞痛 (不用药物稳定者) 不稳定型(反复 心肌缺血、临床高危
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