新办药店申请表.docVIP

编号： 《药品经营许可证》（零售） 申 请 表 申请单位（签章）： 隶 属 单 位 ： 申请单位负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日 陕西省药品监督管理局制 填 表 说 明 本表由申请开办药品零售企业的单位填写，一式两份，报所在地县级以上药品监督管理部门。 隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位。 企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。 申请《药品经营许可证》的单位必须同时提交下列材料： 申请报告； 主管部门的批准文件，无主管部门的除外； 有关工商行政管理部门预先核准名称通知书； 经营场所和仓储房屋平面布局图及房屋产权或使用权证明； （5）企业人员花名册和有关证明，人员证件复印件； （6）企业组织机构图及质量管理机构图 （7）质量管理规章制度、程序目录及主要设施、设备目录； （8）法人委托书及材料真实性自我声明； 5、申请者对所提交资料真实性自行负责； 6、内容填写应准确、完整，不得涂改； 7、申请表及其他申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 库房地址 经济性质 经营方式 电话 法人代表 职称 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 职称 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 职称 从事药品经营管理工作年限 经营范围 注册资金 （万元） 合计 固定资金 流动资金 从业人员数 总人数 执业药师或从业药师 其中药学技术人员 总数 副主任药师 主管药师 药师 药士 经营场所仓储情况 经营场所面积（㎡） 营业场所设施设备 仓库面积（㎡） 仓储设施设备 所提交的文件、证件、资料目录 组 建 企 业 主管部门意见 （盖章） 年 月 日 县以上药品监督 管理部门审查意见 （盖章） 年 月 日 发证机关 审批意见 （盖章） 年 月 日