普通外科学-腹外疝讲座.pdfVIP

第一节 概述 《普通外科学》 第一节 概述 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。如脏器进入原有 腹腔内间隙囊内，则称腹内疝，不能为视诊所见，例如小网膜孔疝、膈疝等。腹外疝远较腹内疝多见，真正的腹外疝必须位 于有腹膜壁层所组成的囊袋内，以别于内脏脱出，后者无腹膜壁层复盖。 腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝发生率最高，占90％以上，股疝次 之，占5％左右，较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝。此外，尚有腰疝等罕见疝。 【病因】 其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关。 （一）腹壁强度减弱：属于解剖结构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未 闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的腹股沟（黑塞尔巴赫）三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等，有些正常的解剖现象，如精 索或子宫园韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管区，也可造成该处腹壁强度减弱。后天获得性原因有手术切口、引流口愈 合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚 实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因。 （二）腹内压增加：是一种诱发因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸烟者和老年人支气管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、 腹水、排尿困难（前列腺肥大、包茎）、婴儿经常嚎哭、举重、经常呕吐、以及腹内肿瘤等。 【病理解剖】 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。 1．疝门：它是疝囊从腹腔突出的“口”多呈环形，亦称疝环，亦即相当于腹壁薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而 命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。 2．疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部。囊颈指疝囊与腹腔相连接的狭窄 部，位置相当于疝门，由于肠内容物经常经此而进出，故常受摩擦而增厚。特别在老年患者，病史长，受佩用疝带的软压垫 压迫，可使囊颈格外肥厚坚韧。囊体是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝内容物留居之处。囊底指疝囊的顶端部分。 3．疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小肠占首位，其次是大网 膜，其它有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、卵巢、输卵管、Meckel憩室等，但较少见。 4．疝被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位尚有所增减。上述 各层组织常因疝内容出入，留居而被扩大或受压，以致萎缩、变薄。 【临床病理类型】 按疝内容物的病理变化和临床表现，腹外疝可分为下列类型，即按疝的内容物能否回纳分可复性疝、难复性疝；按疝的 内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、绞窄性疝。 1．可复性疝：凡疝内容很容易回入腹腔的，称为可复性疝。一般说来，在腹外疝早期，腹内容物仅在病人站立、行 走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等一时性腹内压骤然升高时疝出；而在平卧时自然地或用手轻推即可回纳入腹腔。有的腹股 沟疝的疝囊位于腹股沟管内，肠内容物疝出时，视诊还不能看到，称为隐匿性疝，很易自然回纳，也属可复性疝。 2．难复性疝：疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的，称为难复性疝。常因疝内容物（多数是大网膜，也 有小肠）反复疝出，表面受摩擦而损伤，与疝囊发生粘连所致；也有些病程冗长的巨型疝，疝门十分宽大，其周围组织已萎 缩变薄，或已消失成缺损，毫无抗力、大量疝内容物随着重力下坠而久留在疝囊内、腹腔容积相应变小，无法再予容纳，也 可逐渐变成难复性疝。腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部 分，称为滑动性疝（图2－15）。常见脏器右侧为盲肠，左侧为乙状结肠与降结肠，前位是膀胱。由于滑动过程容易发生粘 连，滑动性疝通常也属难复性疝，滑动性疝的病理学特点是和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要血管、损伤切断 后可使其失去活力。 临床上滑动性疝绝大多数是男性，常见于50岁以上，无临床特殊症状，多见于腹股沟，右侧，患者肥胖，疝块巨大，柔 软。部分内容多能复位，但不能全行回纳，X线视灌肠可见疝囊内有肠段显影。