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医疗文书书写 病历书写规范 病历书写基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历的需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写要工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： 实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名。 主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自已有关记录亲自修改并签名。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。 诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。 对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 使用规范字，简体字、异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志。 各种记录结束时应签全名并清楚易认。 凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 各种专项记录（如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。 检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘帖，要求按日期顺序呈叠瓦状粘帖整齐。 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2002-3-4-17：30。 各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均顺完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 住院志书写的内容和要求 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 病程记录及其他记录 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。 病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录（小结）、死亡记录、死亡病例讨论记录等；其它记录包括手术同意书、特殊检查（治疗）同意书等。 一、首次病程记录 首次病程记