医疗保险之项目报销问题.doc

医疗保险之患病治疗哪些项目可以报销？ 文档简介：作为用人单位应当及时为职工办理医疗费报销的手续，在办理过程中应当注意哪些费用是可以报销的，哪些是不予以报销的，以便维护职工的权益。 【案例】:曹先生是天津市某运输公司的职工。在工作过程中突发疾病晕倒，当时情况紧急，同事将曹先生送往就近医院进行抢救。病情稳定后才转到定点医院进行继续治疗，抢救治疗的花费2000元、出院后在非定点零售药店购药花费500元。病愈后曹先生，公司人力资源部向社会保险经办机构为曹先生办(更多信息请关注义贤律师事务所/)理报销医疗费手续时，社会保险经办机构对于抢救治疗的医疗费、非定点零售药店购药花费、挂号费、点名手术费、自请特别护士费等均属不予以报销。对此曹先生及公司人力资源部的工作人员特别迷惑，这些均为治疗所花的费用，为什么不予以办报销？ 【北京义贤律师事务所评析】： 依据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定，急诊和急救在非定点医疗机构的花费，可以由医疗保险基金报销。同时也规定了国家基本医疗保险诊疗项目范围， 对基本医疗保险基金不予报销的(更多交流尽在HR 法务沙龙QQ 群：173265467) 范围也作出了规定，比如挂号费、点名手术费、自请特别护士费等均属不予以报销范围。《天津市城镇职工基本医疗保险》对于基本医疗保险予以报销的项目作出了更为明确的规定，其中规定在非定点零售药店购药的花费比予以报销。因此社会保险经办机构对于曹先生因病急救治疗的费用2000元应予以报销。但对曹先生在非定点零售药店购药花费500元、挂号费、点名手术费、自请特别护士费不予以报销是符合法律规定的。 【北京义贤律师事务所劳动法专家点评】： 作为用人单位应当及时为职工办理医疗费报销的手续，在办理过程中应当注意哪些费用是可以报销的，哪些是(更多咨询拨打，400-008-5151)不予以报销的，以便维护职工的权益。 各地相关规定 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 　　五、加强医疗服务管理 　　基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。......社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。 ...... 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构的定点资格进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为全体参保人员的定点医疗机构。 除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务中心）。有管理能力的地区根据可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。 城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法 第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。 第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。 城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见 　　六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目 目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。...... 　　 附件：国家基本医疗保险诊疗项目范围 　　一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 　　（一）服务项目类 　 　　1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 　　2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等 　　特需医疗服务。 　　 　　（二）非疾病