山东省医疗护理文书书写规范.pdf

山东省医疗护理文书书写规范 第一章 概 论 7 第一节 病历、病案的概念及历史7 一、病历和病案的概念7 二、病历的起源及发展7 第二节 病历的价值及书写意义8 一、病历的价值8 二、病历的书写意义9 第三节 病历的分类及组成9 一、病历的分类9 二、门(急)诊病历的组成9 三、住院病历的组成9 第四节 病历书写的原则及基本要求10 一、病历书写原则10 二、病历书写的基本要求10 第五节 病历书写规范与既往要求不同之处11 一、病历书写的基本要求方面的不同11 二、病历格式和内容方面的不同12 第二章 门(急)诊病历的书写要求及格式14 第一节 门诊病历的书写要求及格式14 一、门诊病历书写要求及内容14 二、门诊病历书写的基本格式14 三、门诊病历的书写要求15 四、门诊病历示例16 第二节 急诊病历的书写要求及格式18 一、急诊病历的书写要求及内容18 二、急诊病历示例18 第三节 急诊观察室病历书写要求20 第三章 住院志的书写要求及格式21 第一节 住院志书写的内容及注意事项21 一、一般资料21 二、主诉21 三、现病史21 四、既往史22 五、个人史、月经史及婚育史23 六、家族史23 七、体格检查23 八、专科情况24 九、辅助检查24 十、病历摘要24 十一、初步诊断24 十二、医师签名24 第二节 住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式24 一、住院病历的书写要求24 二、住院病历的格式24 1 山东省医疗护理文书书写规范 三、住院病例示范29 第三节 入院记录的书写要求及格式32 一、入院记录的书写要求32 二、入院记录的格式32 三、入院记录示例33 第四节 再次或多次入院记录的书写要求及格式38 一、再次或多次入院记录书写内容与要求38 二、再入院记录示例39 第五节 24 小时内入出院记录的书写要求及格式40 一、24 小时内入出院记录的书写要求40 二、24 小时内入出院记录的格式40 三、24 小时内入出院记录示例41 第六节 24 小时内入院死亡记录的书写要求及格式41 一、24 小时内入院死亡记录的书写内容及要求41 二、24 小时内入院死亡记录格式41 三、24 小时内入院死亡记录示例42 第四章 病历中其他记录的书写要求及格式43