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脑出血的分型、分期治疗 立论依据 脑出血颅内病变千差万别,决定因素: 血肿部位、大小 继发缺血、水肿 脑脊液循环障碍 颅压的高低、严重程度 侧枝循环代偿能力等 全身状态(尤其是内脏功能)在脑出血不同阶段的也千变万化 上述为分型分期个体化治疗的基本依据 病 因 脑血管病变:A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成 血液:抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少 血流动力:高血压、偏头痛 其他:药物、酒精、肿瘤等 病理基础 病理基础 水肿:BBB、渗透性、细胞毒性、缺血性 脑 缺 血 继发损害 诊 断 临床:突发、迅速进展、典型的全脑 及局部损害 影像:部位、范围、脑水肿及脑室情况 治疗 ── 目标、方向、原则 目标:减少→清除血肿,恢复正常功能 方向: ●改善脑循环:去除占位效应或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢; ●减轻病理生理损害:脑保护 原则: ●维持基本生命系统(心、呼吸、血压、血流等)的稳定; ●及早处理脑损害的主要病理环节,如血肿、水肿、缺血等 基本疗法及实施步骤 内科治疗:血压调控,抗脑水肿降颅内压,改善脑代谢及循环,防治合并症等 手术治疗:血肿穿刺抽吸引流,脑室引流,开颅血肿清除术 基本疗法及实施步骤 血肿清除 开颅清除术:血肿清除,止血满意,创伤大 穿刺抽吸引流术:加用纤溶剂,血肿清除不充分,再出血,技术改进 脑室引流:加用UK 1~2万U,5ml,1~2次/日。 基本疗法及实施步骤 脑保护 改善营养代谢及血液循环 基本疗法及实施步骤 全身情况 一般处理:安静、护理、营养、防治合并症 调控血压:维持脑适当灌注压,>200/130mmHg,缓和,短效,易中和及调控 纠正生化异常:高血糖,电解质紊乱,酸中毒 稳定内脏功能:心、呼吸、肾等 基本疗法及实施步骤 病因:注意寻找病因及相应处理 康复:早期,生命体征稳定,循序渐进 分 型 治 疗 血肿的部位、大小、CSF受影响程度,即血肿类型起关键作用,为早期选择治疗方法的重要依据 壳 核 出 血 内科疗法:血肿 ≤ 30mL、脑干池正常 手术治疗 ● 血肿 ≥ 30mL、脑干池受压 ● Ⅰ、Ⅱ型:锥颅穿刺引流 ● Ⅳ、Ⅴ型:开颅清除术 破入脑室,尚可加脑室引流 丘脑出血 内科疗法:血肿小,10mL以内,无明 显症状 手术治疗: ● 血肿 ≥ 15mL,症状进行性加重,钻颅穿刺引流或开颅清除术。 ● 破入脑室可行脑室引流。 ● 血肿 ≥ 30mL,脑干无严重受压,开颅清除术 脑 叶 出 血 内科疗法: 血肿<30mL 手术治疗: ●血肿31~50mL,锥颅穿刺引流 ●血肿>50mL,尤其脑室受压明显,开颅清除术 小 脑 出 血 大多数须手术,除非症状轻,出血量<10mL,可暂行内科治疗,伴破入脑室者,可同时脑室引流 脑干出血 大多数内科治疗,继发脑室出血者,可行脑室引流。有条件者,争取手术,血肿>5mL为宜 分 期 治 疗 依据:发生 → 进展 → 高峰 → 稳定 → 减轻、恢复 基础治疗:血压调控,良好的内脏功能,改善脑营养代谢等,保证颅内环境稳定 急性期(1~1.5个月) 血肿位置、大小,继发脑损害 → 确定主要措施 内科基础治疗:小血肿,无明显颅内高压,活血去瘀中药 脱水疗法:脑水肿、颅内高压 手术治疗:按分型原则,争取早期或超早期(<6h)手术,(血肿起启动,关键作用,缺血水肿可达数倍 恢复期(2~6个月) 改善脑血循环:扩管轻,影响血压及血容量少,作用缓和,渐增量 促进营养代谢:能量代谢,膜及神经元的保护等 康复治疗:尽早,有步骤进行(偏瘫、失语等) 后遗期(>6个月) 继续恢复期的治疗,主要是康复,注意病因及防复发的治疗 血肿穿刺引流术前后 IV级:中度昏迷,单或双侧病理征(+), 病灶侧瞳孔散大 V级: 深昏迷,去大脑强直,双侧病理征 (+),病灶侧或双侧瞳孔散大 临 床 类 型 依血肿的部位及范围 C T 分型 依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为: 壳核出血 丘脑出血 脑叶(皮质下)出血 小脑出血 脑干出血 C T 分型 I: 血肿位于外囊 II: 血肿扩展至内囊前肢 III: 血肿扩展至内囊后肢 IV: 血肿扩展至内囊前后肢 V: 血肿扩
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