20妇科病史及体查.ppt

（一）、病史的采集要求 （1）全面、客观、真实准确完整而系统。 （2）态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。 （3）有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。 （4）为重患者，初步了解病情后立即抢救。 （5）自己不能口述者可询问最了解其病情的人 （6）注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠 腹部诊和相应的化验检查明确病情后，在询问与 性生活有关的问题。 2、主诉 促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。 要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字 妇科常见的主要症状： 1）阴道出血 2）白带 3）腹痛 4）腹部包块 5）闭经 6）不孕 停经60天，阴道流血13天，腹痛2天 患“卵巢囊肿”5年 普查发现子宫肌瘤3个月 下腹隐痛、腰酸1月，并见带下增多，加重3天 3、现病史 现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。 常见主要症状的描述 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。 阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。 带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。 不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。 4、月经史 初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。 初潮 13 天 白带：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。 5、婚育史 生育史简写 足月产 早产 流产 现存子女数 1-0-2-1 孕3产1 G3P1 结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况 妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。流产是人工还是自然所致，是否刮宫等 6、既往史 7、个人史 8、家族史 二 、体格检查 全身检查：基本同诊断学 注意：第二性特征发育 腹部检查：基本同诊断学 （合并妊娠） 盆腔（妇科）检查： 盆腔（妇科）检查 （二）、检查方法 阴道 宫颈 子宫 输卵管 卵巢 宫旁组织 盆腔内部 盆腔后部 子宫直肠窝 子宫直肠关系 外阴瘙痒 局部原因 阴道炎症引起 尿液、粪液刺激引起 局部过敏 全身原因 精神性因素 全身疾病 外阴局部营养不良 * * 妇 产 科 学 （gynecology and obsterics) 妇科病史及检查 妇产科教研室 课时安排：3节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:妇科病史书写的特点 熟悉:妇科检查方法 教学重点与教学难点 重点:妇科病史的采取及书写，妇科的特殊检查，腹部检查，盆腔双合诊和三合诊及窥器检查 难点:妇科病史的采取及书写，盆腔双合诊和三合诊及窥器检查 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学 内容 一、病史的特点、内容及采集方法 二、体检： 1、全身检查 2、妇科检查 3、辅助检查 三、妇科病史常见症状鉴别点 四、小结 （二）、妇科病史的主要内容 1、一般项目 姓名 籍贯 性别