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英大泰和人寿保险股份有限公司 英大人寿补充团体医疗保险 （2009 年 9 月） 第一章 合同构成与投保范围 第二章 保险责任与责任免除 第三章 保险期间、保险金额与保险费 第四章 保险金申请 第五章 合同变更与解除 第六章 一般条款 第七章 释义 第一章 合同构成与投保范围 第一条 合同构成 英大人寿补充团体医疗保险合同 （以下简称本合同）由保险单及其所附条款、其他保险凭证、 投保单、被保险人名册、与本合同有关的其他投保文件、变更申请书、声明、批注、批单、 其他有关书面协议构成。 第二条 投保范围 一、凡已参加当地城镇职工基本医疗保险并按期足额交纳保险费的机关、企事业单位等团体 的在职员工和退休人员，经本公司审核同意可作为本合同的主被保险人参加本保险。 主被保险人的六个月以上至十八周岁以下未参加工作的身体健康的子女，经本公司审核同 意，可作为附属被保险人参加本保险。 本合同中所指的被保险人包括主被保险人和附属被保险人。 二、经被保险人同意，由主被保险人所在团体作为投保人向本公司投保本保险。 三、投保时，主被保险人应占团体中符合参保条件成员总数的百分之七十五以上，且不少于 五人。 第二章 保险责任与责任免除 第三条 保险责任 在本合同有效期间内，本公司根据本合同约定的给付项目，承担下列保险责任： 一、 补充住院医疗保险金： 如被保险人在本公司指定医院住院治疗，对于其在治疗期间发生的，符合投保当地城镇职工 （社会）基本医疗保险管理规定范围的合理且必需的住院医疗费用中的个人自付部分，本公 司将按照本合同约定的免赔额、给付比例给付补充住院医疗保险金。累计给付额度以本合同 英大人寿补充团体医疗保险 条款 第 1 页 共 6 页 约定的对该被保险人的补充住院医疗保险金给付限额为限。 上述个人自付部分不包括投保当地城镇职工（社会）基本医疗保险管理规定中规定的乙类药 品及特殊诊疗项目费用中个人按比例先承担的部分。 二、 补充门急诊医疗保险金： 如被保险人在本公司指定医院接受门急诊治疗，对于其在治疗期间发生的，符合投保当地城 镇职工（社会）基本医疗保险管理规定范围的合理且必需的医疗费用中的个人自付部分，本 公司将按照本合同约定的免赔额、给付比例给付补充门急诊医疗保险金。累计给付额度以本 合同约定的对该被保险人的补充门急诊医疗保险金给付限额为限。 上述个人自付部分不包括投保当地城镇职工（社会）基本医疗保险管理规定中规定的乙类药 品及特殊诊疗项目费用中个人按比例先承担的部分。 三、 公共保险金： 当累计给付被保险人的补充住院医疗保险金或补充门急诊医疗保险金达到给付限额时，经投 保人同意，本公司可从公共保险金额中按照合同约定继续对其给付补充住院医疗保险金或者 补充门急诊医疗保险金，本公司对所有被保险人此项给付的累计金额以公共保险金额为限。 公共保险金包括补充住院医疗公共保险金和补充门急诊医疗公共保险金，各项保险金的免赔 额、给付比例、给付限额以本合同约定为准。 四、 女工生育医疗保险金： 对于女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下在本公司指定医院所支出的，且符合当地 政府制订的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用，本公司将按照本合 同约定，在扣除免赔额后，按照给付比例给付女工生育医疗保险金，累计给付额度以本合同 约定的对该被保险人的女工生育保险金给付限额为限。 1、孕产期检查费； 2、分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)； 3、流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。 如被保险人已从当地社会医疗保险部门、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔 偿，本公司仅对剩余部分按本合同的约定承担保险责任。 第四条 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任： 一、投保人对被保险人的故意行为； 二、被保险人服用、吸食或注射毒品； 三、不属于投保当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的诊疗费用； 四、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 五、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒(HIV)； 六、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外就医或购药；