全身体格检查评分.docVIP

住院医师培训全身体格检查评分表 姓名 科室 得分 评 价 内 容 得 分 一、【一般检查】5′ 1.器具齐备。站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。?[2.0]?? ? 2.检查脉搏，至少计数30秒。?[0.5] 3.观察病人呼吸频率，计数30秒。[0.5] 4.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。?[2] 二、【头部】6′ 8.观察头发、头颅外形。?[0.5] 9.触诊头颅。?[0.5]? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。?[0.5] 11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。?[0.5] 12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。 [0.5] 13.检查左右眼球运动。示指按左→左上→左下→右→右上→右下，共6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。?[0.5] 14.检查调节反射。?[0.5] 15.检查辐辏反射。清醒病人不查角膜反射。 [0.5] 16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。?[0.5] 17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。??[0.5] 18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 [0.5] 19.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。?[0.5] 三、【颈部】7′ 20.观察颈部皮肤、血管, 先左后右，观察甲状腺。?[0.5] 21.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角（双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊）、颈前三角（翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向被检侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结）、锁骨上淋巴结（被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部）。?[2.5] 22.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘, 右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。[2.0] 23.触诊气管位置。??[1.0] 24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。?[0.5] 25.测试颈项强直。去枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。?[0.5]? 四、【前胸部和肺部】16′ 26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。??[0.5] 27.触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。?[1.5] 28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。??[1.0] 女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。?[1.0]? 29.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。??[1.0]? 30.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。?[1.0] 31.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气。?[0.5]? 32.检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。?[1.5]? 33.肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转指，取指中部用标记笔作标记。??[3.0]?? 34.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。?[3.0] 35.检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。??[1.0] 36.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。?[1.0] 五、【心脏】19′ 37.观察心前区是否隆起、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。?[2.0] 38.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌