《循证医学》第二章 寻找及提出临床问题的方法.ppt

1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌… 2）干预进行长期的联合激素替代治疗（HRT）... 3）比较干预 与短期进行或不进行HRT进行比较… 4）临床结局 可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？ 问题： 对有乳腺癌家族史的绝经后妇女使用长期联合激素替代治疗，与不进行治疗（或短期治疗）相比，能否有效降低缺血性心脏病和股骨骨折的发病率？其引起乳腺癌的危险性有多大？ 临床实例二 2.预后方面的问题 一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家医院收入院。他儿童时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状的主动脉狭窄。现在超声心动图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积为0.75cm2。你向有关的心脏病专家咨询，他建议进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣；而你的病人选择不进行手术。 1）病人/问题一80岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积为0.75cm2）… … 2）干预进行选择性的外科主动脉瓣替换手术… 3）比较干预 与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗/管理进行比较… 4）临床结局 可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花费对于病人来说都是可接受的…？  提问：伴有严重主动脉狭窄的80岁男性，进行外科主动脉替换手术与单纯内科治疗相比，能否会明显提高生活质量和寿命？其危险性和花费能否被患者接受？ 3.病因方面的问题 你遇到一个40岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁之间他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。 临床实例三 1）病人/问题一40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟… 2）干预10年的石棉职业暴露史… 3）比较干预 与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较… 4）临床结局 在50岁前发生膀胱癌的危险性增加？  提问：长期（10年）职业接触石棉作业的的成年男性，与非职业接触者相比，其患膀胱癌的危险度有多大？ 四 提出临床问题的注意事项 1、优先回答的问题： 关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。 2、确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。 可根据下列因素确定应该优先回答的问题： 哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现? Evidence-based Medicine Finding Evidence 华西临床医学院循证医学与临流教研室 Evidence-based Medicine 第二章 寻找和提出临床问题的方法 一、为什么要提出临床问题？？？ 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步。 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。 针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。 针对医学发展 没有问题，就没有思考，也就没有进步。 找出临床问题的重要性 找准临床问题应具备的条件: 对患者的责任心 丰富的医学基础知识和临床医学知识 扎实的临床基本技能 一定的人文科学及社会、心理知识 综合分析和判断的能力 二、构建循证医学临床问题的方法 临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。 临床问题的构成 临床问题的类型 “背景问题” ﹡ 对一种疾病的一般知识提出问题 ﹡ 包括两个基本成份 　 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、 为何）加上一个动词 　 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” ﹡对处理病人的特殊知识提出问题 ﹡具有4（或3种）种基本成分： 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局 Foreground Questions Background Questions Asking Question Ann McKibbon, et