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循证医学临床实践步骤 第七节 疑难 癌证的抗病毒疗效是否确切？ 重要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？ 提高 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？ 期刊、电子光盘检索； 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信； 电子数据库。 真实性：研究结果是否真实可信? 重要性：研究结果的是什么?有多大? 适用性：研究结果能否应用于我的病人？ 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用 主管医生面临的问题 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平? 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害? 提出临床问题 针对ACEI制剂问题寻找证据 将关键词定为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure” 限定于“clinical trial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。 限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。 评价证据 已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。 1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。 针对造影问题寻找证据 有关造影剂问题，用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。 研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。 当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时； 还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)? 研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何? 应用ACEI后疗效如何？ 应用相关造影剂后对肾脏影响？ 收集多个病例后进行统计评价。 患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L?36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。 经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。 临床问题 现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？ 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？ 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？ 文献检索 以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献， 其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。 在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。 文献评阅 （1）中晚期妊娠ITP的治疗选择： 血小板10x109/L，或血小板在10x109/L?30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以