小儿慢性咳嗽(2012）.ppt

桂林医学院附属医院儿童哮喘专病门诊时间 全裕凤主任医师 130 0594 4799 临桂县医院儿科 5581592 儿童慢性咳嗽 定义：咳嗽症状持续 4周（成人 8周） 特异性咳嗽(specific cough)： 伴能提示特异性病因的其他症状或体征 非特异性咳嗽(non-specific cough)： 咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常，即狭义的慢性咳嗽。 特异性咳嗽： 伴呼气性呼吸困难、呼气相延长或哮鸣音：气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等； 伴发热、呼吸快、三凹征或紫绀：肺部炎症； 伴生长发育障碍、杵状指(趾)：严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等； 伴有脓痰：肺部炎症、支气管扩张等； 伴咯血：严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 反复低热：结核 咳嗽反射 传入神经：迷走神经的耳支、咽支、 喉上神经支、肺支、心支、胃支、脑膜支、皮肤感觉支；鼻腔内三叉神经支；咽腔壁舌咽神经支。 经脑干孤束核，在延髓咳嗽中枢整合。 传出神经：经脑干下传到膈神经和脊髓运动神经，至呼吸肌引起咳嗽动作。  呼吸道粘膜感受器对刺激的敏感度 喉和气管最敏感； 第3、4、5级的小支气管对刺激几乎不敏感。 神经末梢感受器的敏感度↓时， 气管或支气管内即使有异物或分泌物也可不发生咳嗽。 神经末梢感受器敏感性↑时，气道中没有异常分泌物也可出现咳嗽。 咳嗽的合并症： 咳嗽导致胸内压↑，静脉回流减少、血压增高，反射性血管扩张和心搏减慢。 与咳嗽后深吸气动作共同作用，可导致咳嗽性晕厥。 静脉压增高可致气胸、视网膜血管破裂。 脑血管静脉压的增高→颅内压增加，可引起咳嗽性头痛。 剧烈咳嗽致腹肌、胸肌疲劳，重者可致肋骨骨折。 不同年龄慢性咳嗽的常见病因 上呼吸道感染及感染后咳嗽 upper respiratory infection （URI ）and postinfectious cough 细菌：百日咳杆菌、结核杆菌 病毒：RSV、副流感病毒、巨细胞病毒 其他：肺炎支原体、衣原体 感染致气道上皮完整性破坏，和/或纤毛上皮细胞鳞状化生、持续性的气道炎症伴有暂时性的气道高反应性。 临床特征和诊断线索 呼吸道感染咳嗽＞ 4周，无其他症状体征； 刺激性干咳或伴少量白色黏痰； X线胸片无异常； 肺通气功能正常； 咳嗽通常具有自限性； 除外引起慢性咳嗽的其他原因。 ＞8周，应考虑其他诊断。 感染后咳嗽的治疗 观察： 症状严重者治疗与咳嗽变异性哮喘相似： 吸入支气管扩张剂（β2受体兴奋剂、溴化异丙托品） 短期使用吸入或口服糖皮质激素； 白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。 可能与抑制高气道反应性 提高咳嗽反射感受器阈值 减低气道平滑肌张力有关 女婴，2岁，咳嗽1月余，病初发热2天，先后服用头孢克洛、头孢克肟、祛痰药等热退，但咳嗽无好转。 查体：咽部无明显充血，双肺无异常。 X线胸片：无明显异常。 血常规：正常。 诊断：呼吸道感染后咳嗽 （感染后气道高反应性） 治疗：阿奇霉素 0.125 qd 孟鲁司特钠 4 mg qn 氨溴特罗 3 ml Bid 氯雷他定 3 mg qn 气管、支气管结核：bonchial Tuberculosis 80年代前的数十年间，小儿结核的发病明显降低；80年代以来，结核的发病率明显增高。 1995年全球19 亿人感染了结核，每年新增病人约800万；300万死亡。 1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态（Global emergency) 多数病人有慢性咳嗽，或仅表现为慢性咳嗽。 咳嗽变异性哮喘cough variant asthma,CVA 发病机制： 其慢性炎症主要发生在大气道，该部位的咳嗽感受器最为丰富，故主要引起咳嗽。 而普通哮喘的慢性炎症多发生在中小气道，此处咳嗽受体敏感度较低；管腔较小，慢性炎症刺激导致平滑肌痉挛，出现喘鸣。 临床特征与诊断线索： 持续咳嗽＞4周，常夜间、清晨发作，运动、冷空气后加重，无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效。 支气管扩张剂诊断性治疗症状明显缓解； 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； 有过敏性疾病史，过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 上气道咳嗽综合征upper airway cough syndrone, UACS 又名鼻炎后滴综合征 （postnasal drip syndrom PNDS）： 各种鼻炎（过敏及非过敏性）鼻窦炎；