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2011年临床执业/助理技能培训病史采集 阮群 病史采集 病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路，即可得到90％以上的分值。 一个特点 常见病和多发病 三个原则 重点突出，面面俱到 层次清楚，自圆其说 字迹工整，书写规范 例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。 问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊： a、发病时的诱因和病因如受凉等 b、体温多少？是否持续有无寒战？ 咳嗽的特点？干咳？呛咳？ c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？ d、饮食、睡眠、二便及体重变化？ 2、诊疗经过的问诊： 是否吃药？效果如何？ 3、相关病史 有无药物食物过敏史？有无哮喘病史？ 三个分析 找出系统 分析脏器 判断病性 十七个症状可分属人体八大系统： 呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 循环系统：心悸、水肿 消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻 便秘、黄疸 泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征 血尿、水肿 神经系统：惊厥、意识障碍 内分泌系统：消瘦 其中发热和疼痛可见于各个系统 分析脏器会在后面症状举例中介绍； 判断病性应根据题干得出综合判断： 如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性； 年 龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿 瘤性； 有明确病史考虑中毒、外伤。 比如： 24岁，女，发热、咯血，结核可能性大； 45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。 例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：11分钟 诊断：肺结核（可写可不写，题目有要求除外） 总分：15分 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分） ② 有无药物治疗，治疗情况如何（1分） 3.相关病史（3分） （1） 有无药物过敏史（1分） （2） 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分） 问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 三个公式 主诉鉴别：“四个方面”发病情况、症状特点 伴随症状、一般情况 诊疗经过：“四个是否”是否就诊？是否检查？ 是否治疗？是否有效？ 重要病史：“四个病史”手术外伤、基础疾病史 遗传过敏、生活经孕史 丢分分析 现病史一定要分条分项写，一天批一百份卷下来，再看到写成一块的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。 卷面不整洁，字写的难看的尤其吃亏。 诊疗经过，一般是三分，给分标准是只要提到经过两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就