等级医院评价方法.doc

评价内容及评价方法 评分标准 一医院管理 (一)依法执业 1严格执行医疗卫生管理法律,法规和规章. 查看《医疗机构执业许可证》正本及副本:《医疗机构执业许可证》在有效期内,按时校验,法人,床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记; 实地查看并核实:未经批准不得擅自改变和/或加挂机构名称及诊疗中心名称; 实地查看,并核实:医疗机构不得出租或转让科室,诊室. 《许可证》不在有效期内按附件1扣分;未及时变更注册扣2分;名称不符合规范扣3分; 有出租或转让科室,诊室情况按附件1扣分. 2建立健全各项规章制度和岗位责任制. 查制度与职责汇编:医院制订了各项规章制度和岗位责任制,并汇编成册; 随机抽考2名职能科室负责人对相关制度和职责的知晓程度. 未汇编成册扣1分,制度过时扣1分;一人对制度或职责不知晓扣2分. 3加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务. 查统计报表和医院文件:床位数100-500张,大内科,大外科床位相加≥医院总床位数50%; 临床科室:有10个以上一级专科,其中:内科有3个以上二级分科;外科有3个以上二级分科;妇产科应设妇科和产科;儿内为必设科室.有全院综合ICU病房; ③ 医技科室:必有药剂科,检验科,放射科,病理科,手术室,超声科,心电图室,脑电图室,胃镜室,输血科,消毒供应科(室),营养科. 床位数达不到要求扣2分. 缺一个科室扣1分. 4按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动. ①查看文件及实地查看:诊疗科目设置与卫生行政部门批准的诊疗科目一致,在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求. ②查看人事名册:卫生技术人员均取得相应资格. 诊疗科目一个不符合要求扣1分. 使用非卫生技术人员从事诊疗活动按附件1扣分;相关证件不合要求的视同非卫生技术人员. 5专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业. ①查医院文件:医院制定各专业技术岗位任职资格条件(岗位说明书). ②查看人事名册及实地查看:专业技术人员无超范围执业情况. 未制定各岗位任职资格条件扣2分. 一人超范围执业按附件1扣分. 6医务人员严格遵守医疗卫生管理法律,法规,规章,诊疗护理规范和常规. ①查资料和培训记录:医院向医务人员提供医疗卫生法律,法规,规章等汇编,人手一册.组织培训和学习,每年不少于两次. ②随机抽查10名医务人员参加医疗卫生法律法规考试成绩. 未提供资料汇编扣5分;培训达不到要求扣3分. 一名不及格扣2分 (二)组织机构和管理 1医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理,高效. ①查看文件:制定医院组织架构模式图,成立职代会,有民主管理和院务公开机制.院领导有明确分工. ②查看文件:医院医疗,护理,门诊,院感,传染病,财务,审计,信息,人力资源,后勤保障,科教,设备等管理职能及工会,共青团,纪检监察,医院文化工作落实,职能部门独立或合并设置. ③查人事统计资料:医院行政人员占职工人数的比例≤20%. 未制定医院组织架构图扣1分;未成立职代会扣1分;重大决策未实行民主管理和院务公开扣2分;院领导无明确分工扣1分. 一项职能未落实或无相应文件扣2分. 超出比例扣1分. 2医院实行院长负责制,院级领导把主要精力用于医院管理工作.积极推进医院管理职业化进程. 查看相关任职文件,对院长的考核文件及院领导工作日志:对院长实行任期目标责任制;由卫生行政部门或职代会进行考核(未实行院长任期目标责任制的除外).院领导经常深入科室,有查房记录,在实施管理上把质量,安全作为重点. 未实行院长负责制不得分. 院级领导未把主要精力用于医院质量,安全管理工作扣1分. 3院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律,法规和规章以及有关卫生政策. ①查看院级领导接受医院管理专业知识培训笔记,并与卫生行政部门提供的培训通知核实. ②现场考核1名院领导对相关法律,法规,规章及卫生政策的知晓程度. 一人缺席一次培训扣1分. 对相关法律法规等不知晓扣1分. 4建立院,科两级管理责任制,落实奖惩制度. 查看医院管理文件:有明确的科主任管理责任及奖惩制度,管理责任中突出质量,安全的目标. 未建立院,科两级管理责任制扣1分;未突出质量,安全目标扣1分. 5制定年度工作计划和中,长期发展规划并组织实施. 查看相关文件:年度工作计划和中,长期发展规划(5年以上)中突出质量,安全的目标,计划和规划内容向员工传达. 未制定年度工作计划扣2分;未制定中,长期发展规划扣2分;计划和规划未突出质量,安全目标扣1分. 6职工对医院管理组织机构和领导工作满意. 发放满意度调查表(≥50份),满意度≥80%. 满意度小于80%,每下降1%扣0.5分 (三)