(2013版)湖北省生物安全实验室备案登记附表.docVIP

附件1： 湖北省生物安全实验室 备案登记表 单位名称（公章） ： 实验室名称 ： 生物安全防护等级名称 ： 报送备案日期 ：  湖北省卫生厅制 填 表 须 知 使用计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 本表格填写一式二份，同时附电子版。 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 在“□”内选择“√”表示确认，其他标记或符号无效。 “主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 本《备案表》无实验室设立单位盖章和法人签名无效。 本《备案表》所附附表： 附表：1、病原微生物检验项目表 2、实验室人员一览表 3、实验室生物安全及防护设备配置表 4、实验室生物安全管理体系文件目录 5、实验室备案审查表 1.1 实验室名称： 地 址： E-mail： 邮 编： 传 真： 负责人： 职 务： 电 话： 联系人： 职 务： 电 话： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填） 名 称： 地 址： E-mail： 邮 编： 传 真： 负责人： 职 务： 电 话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填） 名 称： 地 址： E-mail： 邮 编： 传 真： 负责人： 职 务： 电 话： 1.4 实验室设施特点：固定□ 临时□ 可移动□ 其他□ 1.5 法人类别： 1.5.1 独立法人机构： 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2 实验室所属法人（非独立法人机构填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.6 生物安全实验室总人数： 名，其中： 高级职称 名，占 %；中级职称 名，占 %； 初级职称 名，占 %；其他人员 名，占 %； 1.7 生物安全实验室面积： （㎡）实验室数量 （间） 1.8 实验室生物安全防护水平：一级□ 二级□ 1.9 实验室投入使用的时间： 年 月 日 2. 提供资料状况： 2.1 病原微生物检验项目表 □ 2.2 实验室人员一览表 □ 2.3 实验室生物安全及防护设备配置表 □ 2.4 实验室生物安全管理体系文件目录 □ 2.5 其他证明资料：法人证明复印件 □ 法定代表人授权批文 □ 机构的设置批文复印件 □ 其他： 3. 实验室使用目的（可多选）：检 测□ 教学□ 临床诊断□ 科学研究□ 生产□ 其 它□（请注明： ） 4. 声 明： 本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，实验室符合备案所规定的所有要求，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人具备有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。 单位法定代表人签名： 日期： 年 月 日附表1： 病原微生物检测项目表 序号 病原微生物名称 危害程度分类 实验活动简要概述 备 注