脑内出血外科的治疗.ppt

脑内出血外科治疗进展 滨州医学院附属医院神经外科 李泽福 引言 脑内出血(ICH)是一种急性和自发性的血液溢出到脑实质内的过程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可导致严重的残疾和病死率，其6 个月的死亡率为30-50%。长期预后不良，只有20%的患者6 个月能恢复自理能力。 虽然目前对动脉瘤性蛛网膜下腔出血和脑梗死都有了一些治疗进展，但对脑出血的治疗仍然是有限的 引言 依据出血的原因不同可将ICH 分为原发性和继发性。 原发性ICH 是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压、淀粉样血管病导致的小动脉损害引起的出血。 继发性ICH 是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血（表1）。 危险因素 自发性ICH 有一些可干预的危险因素。高血压是迄今为止最重要和普遍的危险因素，由此直接导致的脑出血可占到60-70%。 慢性高血压可导致脑小穿支动脉变性、断裂和纤维素样坏死，从而最终导致自发性破裂。这些退行性改变通常出现在直径为100-600 μ 的中小动脉的末端。 一些人已在血管破裂部位发现了小动脉的微动脉瘤(Charcot-Bouchard aneurysms)。 典型的高血压性ICH 发生在基底节（壳核、丘脑或尾状核）、桥脑、小脑或深层白质。 不进行抗高血压治疗可增加ICH 的风险，而控制血压可降低患ICH 的风险 对于高血压性脑出血，当血压控制良好的情况下，再出血的风险可低至每年2% 危险因素 第二位可导致原发性脑出血的原因是淀粉样血管病，约占15%。 这种疾病的特点是在中小动脉和软脑膜有|? -淀粉样蛋白沉积，最终导致血管变脆。 临床征候群表现为老年患者，有认知功能减退病史，患自发性脑叶出血。淀粉样血管病引起的ICH 较高血压性脑出血轻；一些非关键部位的脑叶出血的患者可以没有症状。 对于脑叶出血或可疑淀粉样血管病的患者每年再发脑出血的可能性为5-15%，而对于慢性基线出血的患者运用梯度回波MRI 可发现再出血更为常见。 危险因素 大量的酒精摄入和低胆固醇血症也可增加原发性脑出血的患病风险。 很少的证据表明吸烟或应用抗血小板药物为ICH 的危险因素。 临床表现 大约半数的自发性ICH 出现在基底节区，1/3 出现在大脑半球，1/6 出现在脑干或小脑。 40%的ICH 伴有脑室出血，可导致急性脑积水、高颅压（ICP ），使好转的几率降低。 临床表现 突发的局灶性神经功能缺损伴有临床高颅压体症——如突发的意识障碍、头痛和呕吐，这些表现通常提示诊断ICH。然而，这些症状也可发生在急性缺血性卒中。因此，CT 和MRI 是确诊的重要手段。 活动中突发昏迷提示幕上的巨大血肿、血肿累及脑干或间脑，或脑室出血导致的急性梗阻性脑积水。 临床表现 不论是否存在高血压病史，超过90%的患者急性期血压超过160/100 mmHg。 自主神经功能异常表现为中枢性高热、过度换气、血糖过高，心动过速或心动过缓也很常见。 诊断 ICH 可通过CT 确诊（图1 ）。 认真查看出血图像和局部解剖可发现关于继发性脑出血病因的重要线索，如伴有蛛网膜下腔出血（提示动脉瘤），多发的额颞叶下部出血（提示脑外伤），或血肿中的液－液平面（提示凝血功能障碍；图2 ）。 诊断 血肿体积可在床边阅览头CT时运用ABC/2 （血肿的三维直径相乘再被2 除）的方法迅速估计出 。 通过血管造影观察造影剂活动性渗出到血肿中可帮助判断血肿的扩大 并提示预后不良 诊断 MRI 在检测急性期出血方面与CT 的敏感性相同 ，但是常用于随访研究，用于检测血管流空（常提示动静脉畸形）、在梯度回波图像上寻找慢性脑叶微出血以判断淀粉样血管病，或在增强扫描图像上寻找新生物。 诊断 血管造影术用于诊断血管原因导致的继发性脑出血，如动静脉畸形、硬脑膜动静脉漏、皮层静脉血栓或血管炎 。 在一项对有高血压病史且出血部位为典型的高血压性脑出血部位（基底节、小脑或桥脑）的患者进行研究结果没有发现血管畸形。然而，血管造影却发现有65%的原发性脑室出血和非高血压脑叶出血的患者存在血管畸形。 诊断 对于年轻的、无高血压病史的ICH患者，无明确的原因或仅有的危险因素是可卡因或其他拟交感神经药物滥用时应考虑进行血管造影术。一旦诊断为动静脉畸形时，无需急诊手术或栓塞治疗，因为再出血的风险低至每年4%。 病理生理学 近年来对ICH 的病理生理学认识已经有所改变。 目前认为脑出血是一种连续和复杂的过程，包括几个不同的时期，而不是一个简单和迅速的事件。 病理生理学 两个新的重要概念是： 1、许多出血的增长和扩大延续至症状出血后的几小时（这一过程被认为是早期血肿增长）； 2、出血后数天内的脑损伤和脑水肿是凝血酶和凝固物降解产物引起的炎性反应导致的。 早期血肿扩大 早期血肿扩大在脑出血中是非常常见的，而且与神经系统