苏州大学附属瑞华医院 刘得俊-股骨头坏死外科的治疗.ppt

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股骨头坏死的外科治疗 苏州大学附属瑞华医院 刘得俊 股骨头坏死: ( Avascular necrosis of femoral head,ANFH) 股骨头坏死的分期 Ficat 分期?  0期 无疼痛,平片正常,骨扫描与磁共振出现异常 I期 有疼痛,平片正常,骨扫描与磁共振出现异常 IIa期(过度期) 有疼痛,平片见到囊性变或/和硬化,骨扫描与磁 共振出现异常,没有出现软骨下骨折  III期 有疼痛,平片见到股骨头塌陷,骨扫描与磁共振 出现异常,见到新月征(软骨下塌陷)或/和软骨 下骨台阶样塌陷  IV期 有疼痛,平片见到髋臼病变,出现关节间隙狭窄 和骨关节炎,骨扫描与磁共振出现异常 分期系统对股骨头坏死预后的预测及治疗手段的选择极为重要。 股骨头坏死的治疗 ANFH保存关节的关键是采取有效手段促进坏死区血管再生和新骨形成。 非手术治疗是希望在坏死股骨头能够自行修复的基础上,采取包括皮牵引、限制负重、高压氧治疗、脉冲电磁场及中医中药等治疗措施,但疗效常难令人满意。 目前国内外学者推崇手术治疗,认为非手术疗法无效。 至今保头手术治疗ANFH机理尚无突破性进展,虽手术方法众多,但都不能完全阻止ANFH继续进展及塌陷。 保头治疗的目的是缓解疼痛症状,防止股骨头塌陷,推迟或避免人工关节置换。 ANFH早、中期的保头外科治疗技术主要有: ANFH晚期(及部分中期)外科治疗 截骨术 截骨术通过对转子间或髋臼截骨,改变负重部位,将坏死骨偏离负重区,起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止股骨头进一步塌陷的作用。 截骨术术式很多,最早提出的是转子旋转截骨术,随后出现各种改良术式(包括经转子或转子下截骨、屈曲截骨、旋转截骨、外翻截骨、内移截骨等)。 适应症为较年轻,活动量较大的 Ⅱ、Ⅲ期患者。 截骨术 缺点:①不适合于大面积骨坏死者;②手术难度大,技术要求高,并发症较多,破坏股骨头血供;③病人需要再次行全髋关节置换术时,会增加手术难度。 其诸多缺陷造成了其临床应用的局限性,目前主要用于小儿股骨头无菌性坏死的治疗。 髓芯减压术 原理基于多数ANFH患者股骨头近端存在骨内高压。骨髓组织压力增高压迫血管壁,增加血管外周阻力,降低静脉回流,引起骨髓组织水肿,水肿又使髓内压力进一步增加,形成恶性循环,导致骨缺血、坏死。髓芯减压的主要作用在于阻断这一恶性循环。 机制:①钻开骨皮质,使密闭的骨腔开放,骨内压减低,使骨微循环恢复正常;②钻孔切开许多骨内小管,刺激了血管生长,而且钻孔穿透了软骨的骨硬化区,并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通,有利于血管沿隧道长入股骨头,促进股骨头修复;③解除营养动脉痉挛。 髓芯减压术 髓芯减压术的治疗效果可能与疾病分期有关,临床效果随着疾病分期的增加而减低。 髓芯减压术适应于 Ficat Ⅰ期和ⅡA期患者且坏死范围 30%者,对于ⅡB期或 Ⅲ期、Ⅳ期及坏死范围较大者需采用其它方法。 目前,髓芯减压术应用广泛,多配合死骨清除、植骨及生物活性材料一起应用。 不带血供的骨移植术 单纯骨移植通过清理死骨,填充自体皮质骨和松质骨,起到减压、支撑和骨诱导作用。 不带血运的骨移植术适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期且坏死范围不超过1/3的患者。这一方法近期疗效较为肯定,远期疗效尚有争议;该手术操作较为简单,对机体损伤较小。 现在治疗 ANFH,单纯骨移植应用较少,多联合其他治疗方法。 带血供的骨移植 带血管蒂的骨转移或移植术可降低骨内高压,去除阻碍再血管化的死骨,填充松质骨,增加骨诱导作用,填入带血运的皮质骨起支撑作用,其良好血运可满足股骨头血供,加速骨愈合。 适用于年龄较轻(50岁以下)的、股骨头尚未塌陷的Ficat Ⅱ、Ⅲ期患者。 带血管蒂的骨瓣移植术主要有 3类: 吻合血管的腓骨瓣移植术(临床应用最多) 带血管蒂大转子骨瓣移植术 带血管蒂髂骨瓣移植术 带血供的骨移植 大量临床结果显示,带血供的骨移植能明显减轻患者的症状,增加Harris评分,延缓头坏死的发展。 治疗时期越早治疗效果越明显。 该手术有血管吻合失败的危险。对 超过65岁的老年患者应慎重,因骨 愈合能力差,失败率较高。 该手术应以不影响后期关节置换 为准,达到推迟关节置换的目的。 带血供的骨膜移位术

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