糖尿病的外科手术的治疗.ppt

糖尿病的外科手术治疗 阿坝州人民医院外二科 喻定刚 肥胖已日益成为一个严重的社会问题。 据统计,全世界肥胖患者约有三亿。 2型糖尿病中80%的患者有不同程度的肥胖 糖尿病是危害人类健康的重要疾病 节食减肥，好啊，不过太难受啦！ 目前控制血糖的主要措施包括饮食!运动! 口服降糖药或使用胰岛素等 因需终身维持等原因 患者依从性较差，血糖很难控制理想 近年来,国外通过分析减肥手术的效果,发现患者术后不仅体重下降显著 其并发的2型糖尿病也得到治愈或改善 现在，外科手术对糖尿病能够达到治愈的疗效， 并且其机制也已基本明晰。 国外手术治疗糖尿病的开展 手术治疗糖尿病的最早信息，来源于美国 Walter Pories教授等对 100 多位肥胖症的 2 型糖尿患者实施胃转流（GBP）手术的临床观察。 由于多种原因，他们的发现没有受到学术界的足够重视。 近年来，经国际和国内多方协作，手术治疗糖尿病的机制研究取得长足的进步， 从分子生物学的层面基本摸清了原因和方向： 即术后消化道神经内分泌学的改变，纠正了胰岛素抵抗，促使胰岛增殖。 这些研究结果，向外科医师们提示着手术治疗糖尿病的光明前景。 有糖尿病并存、接受过胃切除而行消化道转流的病例回顾，也从临床角度提示了手术的作用。 2008 年 10 月，在意大利罗马召开的欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会上，有多个专题研讨会全面介绍手术治疗 2 型糖尿病的进展，不少专家对“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”达成共识。 2008 年 3 月，在新西兰惠灵顿召开的国际糖尿病联盟会议，也有同样的研讨和共识。 国内手术治疗糖尿病的开展 我国手术治疗糖尿病始于 2004 武警总医院已开展改进的 GBP 手术达1300 余例，成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组 术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到显著改善，且远期疗效较近期疗效更好。 这些患者中，年龄 9~76 岁，病程 1 个月~22年 除大陆、港台的糖尿病患者以外，还有从美国、加拿大日本、澳大利亚、西班牙、土库曼斯坦和东南亚等国家前来的就医者。 疗效 GBP 术后 2 型糖尿病治愈率达 92%， 1 型糖尿病治愈率达 61%， 无效率为 0%， 未出现不能恢复的手术并发症 ， 手术死亡率为 0%。 术前可以向患者承诺：术后饭量不减、消化吸收不受影响。 不仅如此，糖尿病的各种并发症，如冠心病、糖尿病性眼病、肾病、皮肤病、周围神经血管病变等术后都有不同程度的逆转， 甚至术前顽固性的高血压、性功能低下也能得到彻底纠正，肥胖患者的体重可以趋于正常的体重指数 糖尿病引起的消瘦也能在术后逐渐纠正。 2007~2009年，中华医学会、中国医师协会、中国医学继续教育中心都将此列为国家级医学继续教育项目，并举办全国性学习班。 目前，国内十余个省市的医疗单位，开展了这种治疗，与国外同道一样取得显著疗效。 手术治疗糖尿病的机制研究 GBP 手术在腹腔内没有切除或植入任何器官和组织，只不过改变了食物通过消化道的途径和方式，为什么能够根治糖尿病？ 在回答手术机制之前，首先要建立“胃肠道是人体最大的内分泌器官”的理念。 现已知胃肠道的黏膜上分布有大量的内分泌细胞， 胃肠内分泌细胞和胰腺内分泌细胞同属 APUD 系，目前已发现至少有 18 种，主要种类及其内分泌产物常见于各类研究报道 与 GBP 手术机制关系密切的主要是 K 细胞和 L 细胞。 前者主要分布在上消化道，受食物刺激产生的细胞因子 GIP、IGF-1 等，促使机体产生胰岛素抵抗现象； 后者主要分布在中下消化道，受食物刺激产生的细胞因子 PYY、GLP-1 等，促使血糖降低、胰岛凋亡的速率减低、显著促使胰岛增殖 2 型糖尿病的主要病因有两个：胰岛素抵抗和胰岛功能衰竭。 GBP 手术后，达到了两种客观上的治疗效果： 一是上消化道的胃远端、十二指肠、空肠上段不再经过食物刺激，K 细胞分泌的胰岛素抵抗因子显著减少，患者的胰岛素抵抗现象降低或消失； 二是中下消化道能更快地受到食物刺激，L 细胞分泌的细胞因子增多，使胰岛功能衰竭得到纠正。 以上这种消化道内分泌因子主导学说是手术治疗糖尿病的主要机制。 另外，中枢神经系统调节机制改变的前沿性研究也在不断深入，但其改变的启动也没有离开上述消化道内分泌细胞因子的根据 GBP 最早应用于减肥手术，临床研究现已证实，胃肠转流术后早期体内激素的改变，早于体重的实际改变 武警总医院大样本的病例观察，也提示肥胖与不肥胖患者糖尿病的治愈率无显著差异 手术方法和围术期的处理规范 经典的 GBP 手术起源于 20 世纪中叶的减肥手术，虽然对 2 型