疼痛的外科的治疗.ppt

疼痛的外科治疗 神经外科 王鹏 与神经外科有关的疼痛分类 头痛 面痛 颈痛 腰背痛 上肢痛 下肢痛 会阴痛 一、头痛 部位：眉弓以上，后枕部为止。 病因分类： 1：头面部病变所致的头痛，占绝大部 分。又可分为颅内病变性，颅外病变性。前者明显多于后者。 2：全身性疾病引起的头痛，相对少见。 头痛的发作类型 1.急性发作性：颅内急性炎症和出血、低颅压、颅脑外伤急性期、齿和副鼻窦急性炎症期。 2.亚急性：颅内肿瘤，脑脓肿，某些硬膜下血肿。 3.反复阵发性：血管性，三叉神经性，癫痫性头痛，颅脑外伤慢性期和颈椎病。 4.慢性进展性：颅内占位性病变、颅内压增高、副鼻窦慢性炎症。 5.慢性：神经功能性疾病和眼部疾病。 常见头痛的鉴别与治疗 1.颅内压变化引起的头痛： （1）颅内高压性头痛：多为颅内占位性病变引起，为进展性头痛，钝痛，晨起重，咳嗽、用力时加剧，呕吐后好转，查体有视乳头水肿，多数病人有局灶性体征。应作头颅CT、MRI、DSA等，治疗：脱水降颅压，处理颅内病变。 （2）颅内低压性头痛：常见于腰穿后、自发性或外伤性脑脊液漏、开颅术后过度使用脱水剂等。多位于顶枕部，搏动性，坐、站后加重，平卧后缓解。腰穿测压低于70mmH2O可确诊。治疗：平卧，多饮水，输低渗盐水。 2.头部外伤引起的头痛 头痛程度及持续时间与头部损伤的轻重程度无平行关系。 首先排除颅内出血引起的头痛（头颅CT) 其他五种常见外伤性头痛： a:颅内、颅外瘢痕形成所致的头痛：局限性，常有叩触痛及痛觉过敏。 b:颈椎、颈神经、颈部肌肉拉伤所致头痛：部位固定，持续性。 c:外伤性偏头痛样头痛：一侧额颞部，间歇性，搏动性头痛，可能与颈外动脉分支的扩张有关，麦角胺可缓解部分患者。 d:慢性硬膜下血肿：有轻微头部外伤史或无，但有进行性头痛，反应迟钝，嗜睡，后期有颅高压症状及局灶体征。 e:外伤性官能性头痛（脑外伤后综合症）：经检查找不到任何头部外伤后器质性病损，可能与精神刺激有关。表现：头昏，乏力，失眠，紧张易惹，注意力不集中，记忆力减退等。 3.血管性头痛 （1）偏头痛 反复发作，多有家族史，发作前有前驱症状，如暂时性偏盲，畏光，偏身麻木，轻偏瘫，言语困难，以及精神障碍，恶心，呕吐等。头痛呈蔓延性，进展性，搏动性，可以单侧或双侧。诱因为情绪刺激，某些食物、药物（硝甘等），月经等。 偏头痛的病因目前尚不清楚，但可能与下列因素有关： 　　（1）遗传因素，约60%的患者可问出家族史，部分病人家庭中可有癫痫病人，故认为该病与遗传有关，但尚无一致的遗传形式。 　　（2）内分泌因素，血管性偏头痛多见于青春期女性。更年期后逐渐减轻或消失，月经期发作频繁，妊娠时发作停止，分娩后再发，表明内分泌因素是导致本病病因之一。 　　（3）饮食因素，不少患者发作常与饮食有关，如经常食用奶酪、巧克力、刺激性食物、烟酒等均可产生血管性偏头痛。 　　（4）其他因素，情绪紧张、精神创伤、忧虑、焦虑、饥饿、失眠、外界环境差以及气候变化均可诱发偏头痛发作。 研究进展及治疗 长期以来,人们一直认为偏头痛是一种发作性颅部血管舒缩功能障碍引起的头痛，由不正常的血管所致。而最近有科学家认为,这是由大脑细胞的独有电流紊乱所致。这一发现,为治疗这种难以忍受的头痛打开了新的途径。 新的造影设备让 科学家可以在偏头痛发作时观察到病人的大脑,发觉患者有不正常的兴奋神经原,即脑神经细胞———当偏头痛被触发时，神经原在大脑后部突然发出大量电脉冲，经头顶再传到脑干。而重要的痛感中枢正好就在脑干中。这电脉冲就似一颗石子被丢进湖中一样，激起阵阵头痛。在数分钟内，脑血流大增。这种情况一直延续至脉冲过去，血流大减为止。科学家发现，某些治癫痫的药物———卡马西平，丙戊酸钠能治偏头痛，因为这类药物正能抑制神经原发出不正常脉冲 。传统治疗方法：平躺，冷敷、热敷，深呼吸，按摩，带弹性头带，维C，阿司匹林，布洛芬，麦角胺，西比灵等。 (2)自发性蛛网膜下腔出血所致的头痛： 急性发作的剧烈头痛，自感撕裂样，爆炸样头痛，为全颅痛，伴颈项强直，部分病人出现颅神经麻痹，意识障碍等，头颅CT，腰穿可明确。多为动脉瘤，AVM所致，治疗应处理原发灶。 （3）脑出血所致的头痛：发病初多见头痛，但往往迅速出现意识障碍及偏瘫。结合病史及头颅CT，诊断不难。 （4）未破裂动脉瘤及动静脉畸形（AVM)所致的头痛： 多为额部、眼眶胀痛，多为病灶同侧，部分病人出现颅神经麻痹，癫痫等。 （5）缺血性脑血管病所致的头痛：脑血栓形成时多无头痛，但脑梗死引起头痛较常见。TIA可出现头痛。头痛见于额颈枕部，多为搏动性，病变侧为主。 （6）高血压脑动脉硬化性