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呼吸机相关肺炎：预防和治疗 定义 人工气道患者在接受机械通气治疗48小时后发生的肺炎，称作呼吸相关性肺炎 诊断 发热、咳嗽、脓性痰 肺实变体征 胸片：新的或进展的浸润灶 病原学检查（BAL，PSB） 发病率 5.1~21.1例/1000插管日(NNIS) 32.4/1000插管日 (国内) VAP病原体构成举例 （NNIS，1996－1997） 金黄色葡萄球菌 17.4（％） 铜绿假单胞菌 17.4 肠杆菌属 11.4 肺炎克雷伯杆菌 6.7 流感嗜血杆菌 4.9 不动杆菌 4.6 嗜麦芽窄食假单胞菌 2.8 其他 34.8 VAP发病 口咽细菌定殖(16％~57％) 胃定殖(PH=6.0时,细菌浓度108 CFU/ml) 污染气溶胶形成(雾化器、湿化器） 直接接种（插管上细菌定殖、管道冷凝水倒流、吸痰） 预防（1） 呼吸治疗器械清洁灭菌，有停用指征时立即停用 轻柔吸痰 半卧位（300～450 ） 用硫糖铝预防应激动性溃疡 常规更换呼吸回路管道不短于48h 注意倾倒管道冷凝水 预防（2） 接触病人（包括污染物）后洗手 处理呼吸道分泌物（包括污染物）时戴手套 保持室内空气流通（空气净化消毒器） 常规检查胃管是否正确位置；不需要时立即拔除 工作人员的教育 治疗 初始经验性治疗：合理 充足 未覆盖细菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、ESBL * * 病死率为： 治疗不足组 91.2, 60.8 24.7 治疗足够组 37.5, 26.7 16.2 考虑要点： 涂片（PSB） 肺炎严重程度 危险因素 早发或晚发 耐药状况（本地、本院） * * * 对于抗革兰氏阴性菌的药物，2001年耐药研究显示，总体耐药率最低的是亚胺培南，只有14，另外头孢他啶、头孢哌酮加舒巴坦、哌拉西林加克拉维酸、阿米卡星这几个药物的耐药率在25～30之间，耐药严重程度是亚胺培南的二倍左右，其他如头孢噻肟、头孢曲松等，耐药率在50左右，非常严重。 在7年间，主要抗菌素耐药的变化情况中，我们看到： 黄色曲线是亚胺培南，敏感率最高，而且在7年间几乎没有大的改变，一直保持在90左右。 红色为头孢他啶，1994年敏感率较高，但近年已有较大降低。 头孢哌酮加舒巴坦在96年开始应用时与亚胺培南相似，但在短短5年时间，其敏感程度降到与头孢他啶相似，下降很快。 耐药发展较慢的除亚胺培南外我们看到还有阿米卡星，但美中不足的是其敏感率较低，只有75左右。