重症患者的感染与抗生素治疗选择.ppt

抗微生物治疗面临挑战 人口老龄化、药物或疾病导致的免疫缺陷状态、有创医疗技术广泛应用 病原体多样化：Ｇ－杆菌、条件致病菌、非典型致病菌 细菌耐药日益普遍，多耐药病原增加 新抗生素开发周期长、耗资大 有效抗感染治疗同时保护现有抗生素 重症感染高死亡率：剃刀边缘 中性粒细胞减少或缺乏的感染 非中性粒细胞减少的重症感染 HAP：２５－７０％，不适当治疗的归因病死率６０％ VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 重症感染的初始适当治疗 立即给药* 有时可在涂片指导下给药* 针对最可能的病原，覆盖所有可能的病原 广谱、敏感药物 老年住院治疗CAP患者， n=14069 入院8h内，25%未得到抗生素治疗 8h内得到抗生素治疗者，入院30d内死亡率下降 抗生素治疗每提前1h， 30d内死亡率进一步下降 达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ　Ｔｈｅｒａｐｙ 选择初始适当治疗应考虑的因素 患者资料： 有无危险因素 严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学** 正确的抗生素剂量和疗程 获取最佳疗效的给药间隔 应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性 预期的临床转归 医院内肺炎病原 区域抗生素使用模式对于确定ICU初始经验治疗十分重要 与ICU患者相比，氟喹诺酮类耐药的铜绿假单胞菌在门诊患者更常见* 氟喹诺酮类的使用可能与铜绿假单胞菌对碳青酶烯类和派拉西林耐药增加有关** 广泛使用三、四代头孢菌素可能导致多耐药的Gram（-）病原体出现# 三代头孢菌素、抗厌氧菌药物和氟喹诺酮类的使用可能与VRE有关## 对所有感染患者选择任何经验治疗都要考虑近期抗生素用药史 与HAP病原学相关的危险因素 金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 起始经验治疗：早期发生的轻、中度 VAP 是否联合用药 有危险因素并且早期发病的重症HAP患者以及晚期发病的重症HAP患者，建议初始治疗联合用药* COPD或插管1周的HAP患者，因铜绿假单胞菌的危险性，应联合用药** 获取病原学证据：初始适当经验治疗与理想降阶梯之间的桥梁 争取最及时可靠的病原学检查 未使用抗生素、反复送检阳性率高 痰培养，血培养，胸水培养 VAP* 支气管吸取物的定量培养(82% sensitivity 27% specificity) 支气管内导管吸引 纤维支气管镜：支气管分泌物、肺灌洗(BAL, 94% sensitivity 92% specificity) 、保护性毛刷(89% sensitivity 94% specificity) 、mini-BAL (78% sensitivity 86% specificity) 、保护性BAL 对初始治疗无反应：临床和反复病原评价 以临床症状和影像学改变为主 改进标本取材方法 重新评价诊断 按临床情况对抗生素进行经验调整 重视成功初始治疗后的降级治疗避免广谱抗生素过度使用减少耐药，降低医疗成本 降阶梯依据：病原学数据、临床反应 美国胸科协会（ATS） HAP指南推荐 对于重症HAP患者: 2-3天后，依据临床反应和培养结果，可以考虑单药治疗 如果未分离到铜绿假单胞菌、耐药不动杆菌属或MRSA，且患者病情正在改善，则换用单药治疗是恰当的* HAP的疗程： 长疗程(至少14-21天) 多个肺叶受累 营养不良 空洞形成 GNB坏死性肺炎 铜绿假单胞菌和不动杆菌属 短疗程(7-10天) 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 对于复发的VAP，尤其是铜绿假单胞菌所致者，使用联合治疗14天 1、2、3 大规模、多中心、随机双盲临床实验证实，将VAP抗生素治疗方案从8天延长到15天，没有任何益处 4 26957株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 16395株肺炎克雷伯对常用抗菌药物的耐药率 13847株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 12310株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 针对PDR-ABA的临床策略 避开细菌的耐药机制，逃脱细菌产生的酶 庆大霉素和妥布霉素可逃脱 APH(3’)-VI 安曲南可逃脱金属酶：安曲南+舒巴坦？ 避开细菌的耐药机制，逃离泵出机制(四环素类） 大多数ABA分离株耐四环素，但其中许多株对米诺环素和多西环素敏感 替加环素（Tigecycline）逃离所有的泵出机制 使