脓毒症休克指南解读.ppt

医学资料 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, * * 对不一致的内容，采取投票制度，强烈建议的必须70%的投票，70%的定义为微弱 以改善组织灌注为核心的液体治疗是感染性休克的核心治疗手段之一。但早期复苏液体的选择一直存在争议。 1、2008年指南推荐应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好（推荐级别1B）。然而在2012即将改版的指南中强烈建议使用晶体液（如生理盐水）对严重脓毒症患者进行初步液体复苏。初始输液量应当是在最初的4-6小时之内输注1L或者是更多的晶体液，最小剂量是30mL/kg的晶体液（推荐级1A）。 　　2、2008年指南提到只要患者血流动力学（血压，delta脉冲压，或两者兼而有之）持续改善，就应当继续补液，并且推荐级别是1D级，新版2012指南将推荐级别提升到了1C级。 　　3、2008年指南没有明确提及应用白蛋白在治疗中的作用。新指南提出对于严重脓毒症和脓毒性休克的初步复苏治疗患者可以增加白蛋白（推荐级别2B） 　　4、2012年指南强烈建议不的使用羟乙基淀粉大于200 kDa的分子量的胶体液进行液体复苏（推荐级别1B）。目前尚无低分子量羟乙基淀粉类，或明胶的使用推荐，这些临床试验正在进行中，尚待证实。 胶体液 ： 白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。 主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 晶体液： 指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体， 液体治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。 晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿 平均分子量：决定扩容效果 克分子取代级：决定在循环中停留时间 支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比值 淀粉经羟乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓ 决定其半衰期 对于严重感染和感染性休克患者，建议使用白蛋白联合晶体液进行复苏。严重感染患者常发生高分解代谢和白蛋白分布异常，容易导致低蛋白血症。提高白蛋白水平理论上利于维持循环的稳定，减轻组织水肿 * 值得特别关注的为 目前关于白蛋白疗效和安全性研究仍在继续。 1、2012年指南推荐首选去甲肾上腺素（Levophed）进行升压药治疗的推荐级别由1C上升为1B。2008指南建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药（推荐级别 2C）。给予去甲肾上腺素后联合0.03U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。2012年指南提出加压素0.03单位/分钟，是去甲肾上腺素的一种替代，或可能在用去甲肾上腺素的基础上加用加压素（推荐级别2A级）。 　　2、2008年指南提出脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素（推荐级别:2B）。2012新指南提出如果加第二个升压药是必要的，肾上腺素是弱推荐升压药的选择（推荐级别2B级）。 　　3、2012指南建议多巴胺在高度选择的患者中应用，这些患者的心律失常的风险应该是非常低的，同时有低心率和/或心输出量（推荐级别2C级）。2008指南则未充分说明多巴胺的适应症。 　　4、2012新指南提出多巴酚丁胺强烈建议用于心功能不全的患者（其本身或与另外一个升压药合用），高灌注压和低心输出量，或在有效容积复苏达到血压恢复后尚有低灌注的临床症状（推荐级别1C）。 建议不给经液体复苏或是血管加压等药物治疗后可以恢复足够血压的患者静脉注射皮质类固醇激素。2008指南提及氢化可的松剂量应300mg/d（推荐级别1C）。2012新版建议用升压药难治性感染性休克，建议连续输共计200 mg/24小时四氢化可的松（推荐级别2C）。 糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抗休克的作用，但同时可引起免疫抑制和糖脂代谢紊乱。对于严重感染和感染性休克患者，糖皮质激素的应用一直存在争议。 糖皮质激素在严重感染和感染性休克中的治疗价值日益受到挑战。 ，人们对脓毒症的病理生理有了新的认识，认为脓毒症是由于炎症反应、微血管栓塞和内皮细胞功能失调以及它们之间的相互作用所致；根据这一观点，具有抗血栓、抗炎和纤溶特性的重组人活化蛋白C(recombinant human activated protein C，rhAPC或称Drotrecogin alfa)被用于治疗脓毒症，收到了很好的效果[2]。多中心、双盲和安慰剂对照PROWESS(recombinant human activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)Ⅲ期临床试验(涉及11个国家的1690例病人)结果表明；采用rhAPC治疗28天使严重感染患者死亡相关风险降低19.4％，绝对死亡率降低6.1％[3]。这一研究成果掀起了rhAPC治疗脓毒症的研究热潮 蛋白C是血浆中的一种丝氨酸蛋白酶，在保持机体正常的凝